Комбинированная мио - и фасциопластика

Рис. 13. Схема образования мышечного лоскута из жевательной мышцы

Миопластика лоскутом из собственно жевательной мышцы

В тех случаях, когда поражена только одна нижняя ветвь лице­вого нерва или когда по какой-либо причине не функционирует ви­сочная мышца (может быть, она неудачно была использована для миопластики раньше или парализована, или в ней имеются рубцы после травмы), для исправления порочного положения угла рта про­изводят миопластику лоскутом из собственно жевательной мышцы.

Эта операция значительно легче и проще, чем миопластика лос­кутом из височной мышцы. Ее производят под инфильтрационной анестезией. Разрез кожи делают в области угла нижней челюсти, ниже края ее на 2-2,5 см и длиной 6-7 см. Обнажают место при­крепления жевательной мышцы на ветви челюсти. Мягкие ткани, покрывающие жевательную мышцу, тупым путем (чтобы не повре­дить околоушную слюнную железу) отодвигают вверх, до скуловой дуги. Затем из переднего отдела во всю толщу мышцы выкраивают лоскут. С этой целью, отступя от нижнего края скуловой дуги на 0,5-1 см, посредине ширины жевательной мышцы вкалывают скальпель до кости и мышцу рассекают во всю толщу на всем протяжении до нижнего края челюсти. При этом следует помнить, что же­вательный нерв, пройдя через вырезку нижней челюсти, вхо­дит в мышцу под скуловой ду­гой в верхнезаднем ее полюсе и идет в мышце сверху вниз и сза­ди наперед.

Затем распатором отделяют мышечный лоскут снизу вверх. Конец лоскута на протяжении 2,5-3 см расщепляют на две ча­сти, каждую часть П-образно прошивают крепкой шелковой лигатурой и завязывают так, что­бы лигатура не прорезывалась. Затем делают туннель в мягких тканях к углу рта и в области носогубной борозды, иссекают лос­кут, как это описано при мио-пластике лоскутом из височной мышцы. Через туннель проводят мышечный лоскут и с некоторым натяжением одну часть его про­шивают на верхней губе, вто­рую - на нижней (рис. 13).

Так как лоскут из жевательной мышцы оттягивает угол рта главным образом кнаружи, то для поднятия его производят подвешивание угла рта фасциальной полоской к скуло­вой дуге. Для это­го берут ленту размером 1x14 см из широкой фасции бедра; один конец ее пришивают к дерме в области угла рта, а второй конец с помощью иглы Дешана и шелковой лигатуры перекидывают через скуловую дугу. Затем, подтягивая за фасцию, под­нимают углы рта с небольшой ги­перкоррекцией, после чего второй конец фасции пришивают к дерме в области нижней губы. Раныпослойнозашивают.

 

 

Однако ограниченная возможность мышечных лоскутов, обуслов­ленная недостатком силы в них для противотяги мимическим мыш­цам здоровой стороны, послужила причиной к разработке способов с использованием всей жевательной или всей височной мышы.

Техника миопластики всей жева­тельной мышцей мало чем отличается от вышеизложенной. Также поднижнечелюстным разрезом рассекают околоушно-жевательную фасцию по нижнему краю нижней челюсти и вместе с железой и про­током тупо отслаивают ее по всей поверхности жевательной мышцы. Одномоментно с препаровкой фасция рассекается параллельно перед­нему краю жевательной мышцы до уровня выводного протока желе­зы. Затем железу вместе с протоком и фасцией свободно смещают кверху, что позволяет переместить жевательную мышцу в новое по­ложение, без опасения повредить или сдавить проток слюнной желе­зы. После перемещения волокна мышцы занимают среднее положе­ние между направлением волокон большой скуловой и щечной мышц.

Для предотвращения послеоперационной деформации мягких тка­ней в области угла нижней челюсти при пластике всей жевательной мышцей и для исключения ее из функции жевания А. Л. Величко (1970) использует фасциально-жировой аутотрансплантат с наружной поверхности нижней трети бедра. При этом трансплантат должен со­ответствовать размерам ветви нижней челюсти, а слой жира - тол­щине жевательной мышцы. Сначала берут фасциально-жировой ауготрансплантат. Затем перемещают жевательную мышцу всей толщей через туннель мягких тканей к углу рта.

Трансплантат укладывают фасцией на ветвь, а жировой тканью на­ружу. При этом с верхней части фасции, которая перекрывается мыш­цей, снимают часть жира. После этого фасцию и жировую ткань фик­сируют тонкими лавсановыми нитями к мягким тканям, окружающим ветвь и угол нижней челюсти. Свободный конец жевательной мышцы подвешивают к тканям приротовой области. Раны донорскую и в поднижнечелюстной области носогубной складки послойно ушивают.

В последние годы некоторые хирурги применяют метод пластики с использованием лоскутов из височной и жевательных мышц и транс­плантатов из широкой фасции бедра.

Операцию производят под общей анестезией. Сначала берут лоскут широкой фас­ции бедра длиной 10-15 см и шириной 3 см и делят его продольно на 3 части. На лице делают разрез кожи от височной области вниз, впе­реди ушной раковины. Под мочкой уха разрез проводят кзади и за­тем вниз до угла нижней челюсти. На большом протяжении кожу от­слаивают кпереди. Тупым путем обнажают место прикрепления височ­ной мышцы на черепе, из нее выкраивают мышечно-фасциальный лоскут шириной 2 см и откидывают книзу до уровня нижнего века. За­тем делают под кожей туннель от наружного угла глазной щели до внутреннего угла (до носовой кости)'. Туннель продолжают через переносье к брови противоположной стороны. Чтобы не было кожного паруса после пересадки фасциального лоскута, туннель делают поднадкостнично. Через туннель проводят лоскут фасции, для чего по ходу туннеля делают несколько маленьких разрезов кожи. Один ко­нец фасциального лоскута пришивают к лоскуту из височной мыш­цы, а другой конец пришивают над бровью к лобной мышце (рис. 14).