Миопластика лоскутом из височной мышцы

Рис. 9. Схема миорезекции

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАРАЛИЧЕ МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ

Деформации лица, наступающие в результате нарушения проводи­мости лицевого нерва, вследствие различных его заболеваний или по­вреждений, имеют весьма сложную клиническую картину. Лицевой нерв иннервирует все мимические мышцы лица, мышцы век, за ис­ключением мышцы, поднимающей верхнее веко, которую иннерви­рует глазодвигательный нерв (п. oculomotorius).

До развития атрофических изменений в парализованных мышцах следует применять пластические операции на лицевом нерве, которы­ми обычно занимаются нейрохирурги. При развитии в мышцах не­обратимых дегенеративных изменений целесообразно производить миопластику и коррегирующие операции. Таким образом, при реше­нии вопроса о выборе метода лечения при параличе лицевых мышц челюстно-лицевому хирургу необходимо работать в содружестве с нейрохирургом.

В. И. Гребенюк считает, что лучшим начальным сро­ком для нейропластики при травматических параличах лицевых мышц являются первые 2-3 месяца с момента травмы, а при невритах ин­фекционной этиологии – 3-6 месяцев.

Предельным сроком нейро­пластики В. И. Гребенюк считает трехлетнюю давность. Таким обра­зом, в тех случаях, когда нельзя ожидать эффекта от нейропластики, следует производить паллиативные операции -миопластику и кор­ригирующие операции.

К таким операциям относятся:

1)динамическое подвешивание парализованных тканей лица (мы­шечная пластика лоскутами височной или собственно жевательной мышцы);

2)статическое подвешивание парализованных тканей лица (плас­тика фасцией бедра, проволокой, нитями и т. п.);

3)кинетическое подвешивание (подвешивание парализованных тканей к венечному отростку нижней челюсти, позволяющее получить некоторую подвижность угла рта);

4)корригирующие операции (миотомия на здоровой стороне, ис­сечение избытка тканей на больной стороне - пластика местными тканями, операции на веках).

Можно рекомендовать следующую последовательность перечис­ленных операций. В первую очередь следует произвести резекцию ми­мических мышц на здоровой стороне, так как нормальная функция этих мышц, во-первых, увеличивает асимметрию лица, перетягивая губы и угол рта на здоровую сторону; во-вторых, растягивая мимические мышцы на больной стороне, маскируют остаточные, незначи­тельные сокращения мышц на больной стороне. Часто приходится на­блюдать, как после резекции мимических мышц на здоровой стороне philtrum на верхней губе становится в более правильное положение и выявляются небольшие сокращения мимических мышц на больной стороне. Иногда, при нерезко выраженной асимметрии лица, такой операцией исчерпывается хирургическое вмешательство, особенно, если в послеоперационном периоде применить стимулирующую фи­зиотерапию.

Резекцию мимических мышц на здоровой стороне выполняют со стороны преддверья рта под местной анестезией. Разрез слизистой оболочки щеки проводят от переходной складки в области клыка вниз, отступя от угла рта на 1 см, и заканчивают его ниже угла рта на 0,5 см. Чтобы удобнее было делать разрез, предварительно в местах начала и конца разреза слизистую оболочку прошивают толстым кет­гутом и нитями пользуются в качестве держалок. После рассечения слизистой оболочки в ране виден край круговой мышцы рта. Осторож­но «москитом» отслаивая мышцу, находят идущие от нее вверх т. zygomaticusmajoretminor и вниз т. risoriusdepressorangulioris. Вы­делив эти очень нежные мышцы, поднимают их иглой Дешана и каж­дую мышцу резецируют на протяжении 1 см (рис. 9).

 

Иногда пос­ле резекции из концов мышц бывает кровотечение. Кровоточащий сосуд захватывают «москитом» и перевязывают кетгутом. Не следует прошивать сосуд вместе с мышцей, так как шов будет удерживать кон­цы мышц от расхождения. На рану слизистой оболочки накладыва­ют редкие швы тонким кетгутом.

В тех случаях, когда у больного имеются жалобы, обусловленные расширением глазной щели (слезотечение, частое попадание в глаз пыли и т. п.), можно произвести сужение щели путем сшивания ресничного края век. Одни хирурги сшивают веки в области латерального угла глазничной щели, другие - в области медиального угла. Мы предпочитаем производить канторафию (блефарорафию) в области медиального угла глаз­ной щели, так как при лагофтальме ча­сто наблюдается выворот слезной точ­ки на нижнем веке и латеральная канторафия не устраняет слезотече­ния. Под местной инфильтрационной анестезией новокаином производят разрез по ресничному краю на верхнем и нижнем веке длиной 6-8 мм между слезными точками и ресницами на глу­бину 2 мм. Швы тонким кетгутом или жилкой накладывают только на рес­ничные края раны. Таким образом, слезные точки вворачиваются кнутри. При такой операции не нару­шается отток слезы через слезные каналы и прекращается слезотече­ние, бывшее у больного до операции.

Для придания лицу симметрии с целью появления некоторых дви­жений на больной стороне лица производят мышечную пластику из височной или собственно жевательной мышцы. Предложено очень большое количество методов таких операций. Мышечную пластику из височной мышцы производят в тех случаях, когда все ветви лицево­го нерва не функционируют. Миопластику из собственно жевательной мышцы делают, когда верхняя, а иногда и средняя ветви лицевого нер­ва функционируют. Прежде всего, перед операцией обязательно сле­дует исследовать электровозбудимость мимических мышц на больной стороне, так как может оказаться, что мимические мышцы на боль­ной стороне не полностью парализованы, но при обычном осмотре не выявляется их слабая функция из-за растянутости мышцами здоро­вой стороны. Миорезекция двух-трех мимических мышц здоровой стороны всегда оказывает благотворное влияние, даже при незначи­тельной остаточной способности мышц к сокращению.

 

Операцию целесообразно производить под общей анестезией, при этом интубационная трубка в трахею может быть проведена как че­рез нос, так и через рот: ее любое положение не мешает хирургу. Пе­ред операцией волосы в височной области на стороне паралича сбри­вают. После обработки кожи бензином, спиртом и 2% раствором йода делают вертикальный разрез кожи, который начинают от верхнего края височной мышцы вниз и оканчивают ниже нижнего края скуло­вой дуги на 0,5 см, отступив от козелка уха на 2 см. Мягкие ткани рас­секают до фасции височной мышцы и куперовскими ножницами тупо отслаивают до подлежащей фасции, обнажая на всем протяжении ску­ловую дугу и дистальный отдел скуловой кости. В нижнем углу раны вдоль верхнего края скуловой дуги скальпелем рассекают оба листка фасции височной мышцы на протяжении 3-3,5 см. В среднюю часть разреза фасции вводят желобоватый зонд, который затем проводят под фасцию вертикально вверх вдоль мышечного брюшка с таким рас­четом, чтобы конец желобоватого зонда не доходил до края мышцы на 1,5-2 см. Фасцию рассекают послойно по зонду: вначале поверх­ностный, а затем глубокий ее листок. В верхнем отделе раны из вер­тикального разреза острым скальпелем рассекают фасцию в горизон­тальном направлении на протяжении 3-3,5 см (рис. 10).

Таким образом, получаются два прямоугольных лоскута фасции, углы которых захватывают кровоостанавливающими зажимами (Ко­кера), после чего лоскуты фасции тупо отслаивают от подлежащей мышцы. После того как фасциальные прямоугольные лоскуты отведены в виде створок в сторону, обнажен средний отдел височной мыш­цы и верхний край скуловой дуги, обнажают нижний отдел височной мышцы. На обнаженную височную мышцу укладывают салфетки, обильно смоченные теплым физиологическим раствором.

 

Рис. 10. Этапы миопластики: а - обнажена височная мышца; б - лоскут височной мышцы через подкожный туннель подведен к углу рта

Затем рас­патором рассекают надкостницу скуловой дуги и обнажают кость со всех сторон на протяжении 2,5-3 см. Костными кусачками резеци­руют скуловую дугу на протяжении 2-2,5 см и часть скуловой кости. При этом дефект кости следует делать в косом направлении с тем, что­бы в дальнейшем мышечный лоскут не травмировался краем костной раны. Жировую клетчатку над сухожильным прикреплением височ­ной мышцы отодвигают вниз, после чего становится хорошо видимым веерообразный ход мышечных волокон. Теперь приступают к подго­товке туннеля для мышечного лоскута. Начинают с иссечения серпо­видного лоскута в области носогубной борозды, который выкраива­ют в соответствии с измерениями смещения угла рта на больной сто­роне. Эти измерения проводят до операции следующим образом (схема Ю. В. Чуприны, (рис.11). Проводят горизонтальную линию от угла рта со здоровой стороны на больную и здесь находят точку пересечения ее со зрачковой вертикалью. Расстояние А-С и будет истинным смещением угла рта. Серповидный разрез начинают от но­согубной складки у основания крыла носа больной стороны, прово­дят через точку истинного смещения угла рта и заканчивают в точке, составляющей пересечения вертикали, опущенной от угла рта до складки подбородка. Эта линия является наружной частью полулун­ного разреза. Внутренняя линия соединяет те же верхние и нижние точки и точку у угла рта, отступив от него на 0,5 см. У нижнейточкиподбородкаиссекаюттреугольныйлоскутпоБурову.

 

 

Рис. 11. Схема смещения угла рта (пунктиром показана форма иссекаемого лоскута кожи): а - планирование операции; б - после операции

Серповидный лоскут кожи иссекают вместе с подкожной клетчат­кой и после гемостаза скальпелем образуют подкожные карманы вдоль верхней и нижней губы длиной в 1,5-2 см, шириной в 1-1,5 см. В образованные туннели с целью гемостаза вводят марлевые турунды, смоченные горячим физиологическим или современным гемостатическим средством, или полоски «гемостатической вискозы».

Затем приступают к образованию туннеля для мышечного лоскута в области щеки. Для этого остроконечный скальпель вкалывают в слой мягких тканей через дефект, образовавшийся после частичной резек­ции скуловой дуги, и продвигают его (строго подкожно!) в направле­нии к ране в области носогубной складки, выводя скальпель в центр ее. В узкий канал, оставшийся после проведения скальпеля, вводят с сомкнутыми браншами кровоостанавливающий зажим (больших раз­меров кохер), раздвигая бранши, тупо расширяют туннель до разме­ров, позволяющих свободно провести в него мышечный лоскут (хи­рург вводит в туннель два пальца: указательный и средний). С целью гемостаза в туннель вводят тампон, смоченный горячим физиологи­ческим раствором.

Только после этого приступают к выкраиванию мышечного лоску­та. Двумя параллельными разрезами скальпелем на расстоянии один от другого 4 см выкраивают из средней части мышцы лоскут во всю дли­ну мышечного брюшка. Оба разреза начинают от уровня резецирован­ной скуловой дуги и рассекают всю толщу мышцы до кости. На верх­нем конце мышечный лоскут берут вместе с частью апоневроза свода черепа на протяжении 1,5-2 см, в результате чего образуется мышеч­ный лоскут с фасциально-апоневротической пластинкой на конце, со­стоящий из мышечных волокон, которые в передней части лоскута идут вертикально вверх, а в задней — косо вверх и кзади. Отделение мышеч­ного лоскута производят распатором, начиная с апоневротической пластинки. Затем, обернув распатор марлевой салфеткой, осторожно отслаивают лоскут до уровня подвисочного гребня. При от­слойке лоскута распатор ни в коем случае не должен отрывать­ся от кости, чтобы избежать по­вреждения нервов и разволокнения лоскута.

Веточки тройнично­го нерва, располагаются на внутрен­ней поверхности мышц. Гемостаз на внутренней поверхности лос­кута осуществляется наложением «москитов» с захватыванием ми­нимального количества тканей, так как в непосредственной бли­зости от сосудов располагаются нервы. Подвисочный гребень яв­ляется границей, за пределами которой неминуемо происходит повреждение двигательных вет­вей тройничного нерва. После отслойки лоскута конец его рас­щепляют на две-три части и про­шивают каждую часть z-образным швом (шелком либо полиамидной нитью.

После этого удаляют тампон из туннеля щеки, вводят со стороны серповидной раны большой кровоостанавливающий зажим, захваты­вают им нити, которыми прошиты апоневротические концы мышеч­ных лоскутов и, повернув лоскут на 180°, осторожно проводят его в туннель без перекрута и натяжения. Удаляют гемостатические тампо­ны из туннелей нижней губы и вершины лоскута фиксируют следую­щим образом. Вначале в иглу вдевают один конец лигатуры и делают вкол иглы таким образом, чтобы захватить только дерму губы; затем вдевают в ту же иглу другой конец лигатуры и проводят иглу вдоль заднего края туннеля, захватывая мышечный слой верхней губы (не слизистую оболочку!). После этого оба конца лигатуры завязывают, в результате чего узел оказывается погруженным в туннель, а не выс­тоит в край раны. Если мышечный лоскут расщеплен на три ножки, то средняя ножка укрепляется на уровне угла рта. Убедившись в проч­ности фиксации мышечного лоскута, мягкие ткани поверх его сближают кетгутовыми швами, а кожную рану зашивают полиамидной ни­тью. Заканчивают операцию закрытием раны в височной области. При этом желательно из задней оставшейся части височной мышцы выкроить лоскут на ножке и уложить его выше ножки повернутого лос­кута. Затем иссекают избыток кожи, образовавшейся после подтяги­вания угла рта, накладывают послойно швы на апоневроз и кожу.

Сразу после операции у больного возникает вынужденный оскал резцов и премоляров на оперированной стороне, который в послеопе­рационном периоде, когда пройдет отек тканей, исчезает.

Небольшие резиновые выпускники вводят в туннели верхней и нижней губ (на сутки). Большие резиновые полости вводят в рану в височной области, один выпускник подводят обязательно к ножке височного лоскута. Эти выпускники удаляют на третьи сутки. Опера­цию заканчивают наложением лейкопластырно-бинтовой повязки.

Некоторые авторы (Б. Я. Булатовская и др.), кроме выкраивания мышечного лоскута из височной мышцы для подвешивания угла рта, выкраивают еще лоскут для сужения глазной щели. Этот лоскут вык­раивают из переднего отдела височной мышцы и через подкожный туннель в височной области проводят к наружному углу глазной щели, где делают небольшой разрез кожи, в который выводят конец лоску­та и рассекают его вдоль на две порции. Затем на верхнем и нижнем веках делают подкожные туннели до медиального угла глазной щели. Здесь, сделав небольшой разрез, через туннели проводят порции лос­кута и у внутреннего угла их сшивают между собой.

Для устранения паралитического лагофтальма может быть исполь­зована мышечно-фасциальная пластика лоскутом из височной мыш­цы и височной фасции. Для этого в височно-теменной области производят вертикальный разрез в 10 см, отпрепаровывая кожу, чтобы выкроить фасциальную ленту шириною в 1,5 см до надкостницы (рис. 12).

 

 

Рис.12.Этапы мышечно-фасциальной пластики при паралитическом лагофтальме: а - выкраивание фасциально-мышечного лоскута; б - перемещение лоскута через подкожно-жировой туннель к орбите; в - фиксация фасциальных ножек

Поперечным разрезом рассекают апоневроз и выкраивают мышечный лоскут соответственно ширине выкроенной фасции, которую рассекают вдоль и прошивают концы мышечно-фасциального лоскута капроновыми нитями. Создают подкожный туннель к наружному краю орбиты, где предварительно де­лают дуговой разрез кожи и изогнутым москитом формируют тонне­ли вдоль края m. orbicularisoculi. Дуговым разрезом у медиального края орбиты отслаивают cantusmedialis. Изогнутой иглой проводят вдоль сформированных в веках тоннелях расщепленные листки фас­ций под cantusmedialis и фиксируют к нему капроновые нити.

A. Dupuis, F. Hainsdorf (1978) модифицировали эту методику, про­водя лоскут через костный желоб, который проделывают в наружной орбитальной стенке.

Паралитический лагофтальм можно устранить и путем склероблефарографии, основанной на феномене Белла (отклонение глазного яблока вверх и слегка наружу при попытке закрыть глаз). Если при этом нижнее веко фиксировать к глазному яблоку, то оно движется вместе с ним и смыкается с верхним веком, а при открывании опус­кается.

Техника операции заключается в создании симметричных серповидных раневых поверхностей в средней трети нижнего века и склеры (длиной несколько более диаметра роговицы) в области лимба под роговицей с обнажением склеры путем иссече­ния полулунных лоскутов. Иссечение на конъюнктиве нижнего века производят по возможности ближе к краю века. Накладывают три эписклеральныхкетгутовых шва (№ 00 или № 000). Концы швов, проведенных через эписклеру, выводят наружу через раневую поверх­ность нижнего века. Края раневого дефекта конъюнктивы на склере сшивают с краями дефекта на веке. Эписклеральные швы на коже век погружают через небольшие насечки на коже. После операции накла­дывают легкую влажно-высыхающую бинокулярную повязку. В пос­леоперационном периоде для иммобилизации глазного яблока ис­пользуют очки-консервы с одним прозрачным участком в центре стек­ла для здорового глаза, а оперированный глаз в течение 7-10 дней находится под повязкой.