Диагностика и лечение неогнестрельной травмы конечностей

Неогнестрельные травмы (ранения и закрытые травмы) конечностей на войне не имеют существенных отличий от повреждений мирного времени. Они включают повреждения мягких тканей, переломы костей и повреждения крупных суставов.

Различают ограниченные и обширные (площадью более 200 см²) повреждения мягких тканей,лечение которых составляет ушивание или (при рвано-ушибленных, размозженных ранах) первичная хирургическая обработка ран.

Значительные трудности представляет лечение травматической отслойки кожи, встречающейся при наезде колесного транспорта. В большинстве случаев травматическую отслойку кожи диагностировать несложно, но при этом важно правильно оценить жизнеспособность отслоенных кожных лоскутов. Она определяется по послойной глубине и площади отслоенного лоскута. Наиболее точно это можно осуществить путем выполнения небольшого разреза отслоенного лоскута длиной 4—5 см по нижнему его краю вдоль проекционной линии и ревизии пальцем полости отслойки. Если отслоенный участок тканей представляет собой кожу или кожу с размозженной подкожножировой клетчаткой, он должен быть отсечен строго по периметру независимо от площади отслойки, поскольку кровоснабжение в нем либо отсутствует, либо нарушено за счет размозжения или большой площади отслойки подкожно-жировой клетчатки.

После этого начинается кропотливая и длительная, особенно при обширных отслойках, операция - свободная кожная аутопластика по В. К. Красовитову. Вней выделяются два этапа, которые в мирное время обычно выполняются двумя хирургическими бригадами, поскольку при отслойке кожи нижней конечности от стопы до паха длительность операции в специализированных центрах составляет 4-6 часов. Первый этап - подготовка реципиентного ложа, т. е. тщательная первичная хирургическая обработка раны, образовавшейся после отсечения лоскута. Второй этап - подготовка «донорского» кожного лоскута. Особенность кожной аутопластики по В. К Красовитову состоит в том, что кожный лоскут - полнослойный; поэтому он не расщепляется, а только тщательно очищается от подкожножировой клетчатки на клеевом дерматоме. После этого полученные прямоугольные кожные лоскуты (соответствующие площади дерматома) перфорируются вручную скальпелем в шахматном порядке либо с помощью перфоратора укладываются на реципиентное ложе и подшиваются по периметру рассасывающимся шовным материалом. На завершающем этапе суставы фиксируются аппаратом внешней фиксации так, чтобы вся конечность находилась в подвешенном состоянии с возможностью лечения раны открытым способом.

Диагностические и тактические проблемы возникают при отслойке полнослойного кожно-подкожно-фасциального лоскута, который на вид вполне жизнеспособен, местами кровоточит и представляет большой соблазн для хирургов в плане упрощения операции до простого подшивания лоскута к подлежащим тканям и дренирования полости отслойки. Такой путь возможен только при ограниченной отслойке тканей -до 200 см². При обширной отслойке, кровообращение отслоенного тканевого лоскута оказывается несостоятельным, наступает ишемия тканей, затем их некроз, но коварство патологии состоит в том, что эти процессы распространяются из глубины к поверхности и поэтому плохо манифестируются. В то же время прогрессирует эндогенная интоксикация продуктами омертвевших тканей - развивается эндотоксикоз, а на 3-й сутки - уже острая почечная недостаточность, на 4-5-е - смерть. Поэтому лечебная тактика при диагностике обширной отслойки кожно-подкожно-фасциального лоскута только одна - отсечение лоскута, первичная хирургическая обработка раны с первичной свободной кожной аутопластикой по В. К Красовитову (рис. 16.6).

Неогнестрельные переломы костей конечностеймогут быть открытыми и закрытыми. Различаются следующие виды переломов: внутрисуставные (Т- и U-образные, импрессионные) и метадиафизарные (вколоченные, поперечные, косые, оскольчатые, раздробленные).

При лечении неогнестрельных переломов используются все современные методы иммобилизации, причем операции остеосинтеза применяются только при неэффективности консервативных методов иммобилизации.

Гипсовая повязка является наиболее целесообразным способом обездвижения отломков при закрытых переломах костей любой локализации без смещения отломков, а также при переломах плечевой кости и костей предплечья с любым характером излома, при поперечных и близких к ним переломах костей голени - после успешной одномоментной

 

Рис. 16.6. Пластика по В.К. Красовитову при обширной отслойке кожи правого бедра и голени

репозиции переломов. Скелетное вытяжение применяется чаще как временный метод лечения. При закрытых переломах бедренной, плечевой кости, костей предплечья со смещением отломков чаще используют внутренний остеосинтез, при переломах костей голени -чрескостный остеосинтез аппаратами Илизарова. Внеочаговый чрескостный остеосинтез применяется также при лечении любого диафизарного оскольчатого перелома длинной трубчатой кости, особенно при обширном повреждении мягких тканей. При открытых переломах возможно применение отсроченного внутреннего остеосинтеза, проводимого по показаниям только после заживления ран мягких тканей.

Неогнестрельные повреждения крупных суставовподразделяют на закрытые и открытые (проникающие, непроникающие). По виду повреждений мягких тканей различают ушибы и повреждения внутренних структур суставов.

По характеру повреждений суставной поверхности, аналогично огнестрельной травме, выделяют три группы открытых травм суставов: без повреждения суставных поверхностей (выполняется только пункция сустава при гемартрозе), ограниченные повреждения (производят артротомию, хирургическую обработку раны сустава) и обширные повреждения (производят резекцию суставных поверхностей). Операция на суставе завершается наложением компрессионно-дистракционного аппарата или гипсовой повязки.

16.1.4. Ампутации конечностей при боевой травме

Ампутации конечностей осуществляются по первичным и вторичным показаниям. Первичными показаниями к ампутации являются отрыв (неполный отрыв) или разрушение конечности при ранениях и травмах, обугливание при ожогах. Вторичные показания к ампутации возникают при развитии тяжелых осложнений: необратимой ишемии либо гангрене в результате повреждения магистральных артерий или длительного сдавления; гнойно-некротической или анаэробной инфекции; омертвении конечности после отморожения.

При огнестрельных ранениях и открытых травмах, сопровождающихся отрывом или разрушением конечности (ввиду продолжающегося кровотечения из культи, несмотря на жгут), ампутация является компонентом противошоковой помощи и выполняется в неотложном порядке параллельно с мероприятиями интенсивной терапией.

При минно-взрывных ранениях (МВР) с отрывом конечности хирургическая тактика имеет существенные отличия. Поскольку при МВР отрыв конечности сопровождается скручиванием и тромбозом магистральных сосудов, ожогом и коагуляцией тканей культи, кровотечение обычно надежно останавливается жгутом. Кроме того, МВР в большинстве случаев имеют сочетанный характер, а причиной тяжести состояния раненого является не только отрыв (разрушение) конечности, но и дистантные внутриполостные повреждения с продолжающимся кровотечением, ушибы сердца, легких, головного мозга. Поэтому ампутация поврежденного сегмента конечности при МВР осуществляется во вторую очередь {по срочным показаниям) и только после стабилизации жизненно важных функций.

Технически ампутации конечностей по первичным показаниям могут производиться либо в пределах неизмененных тканей стандартными способами, описанными в руководствах по оперативной хирургии, либо «по типу первичной хирургической обработки».

Показаниями для ампутации «по типу первичной хирургической обработки» являются:

1. Спасение жизни раненого в крайне тяжелом нестабильном состоянии - с продолжающимся кровотечением из культи (при отрыве) или из разрушенной конечности, несмотря на наложенный жгут. Ампутацию выполняют атипичным образом, максимально быстро и атравматично, отсекая только некротизированные ткани, с целью остановки кровотечения из культи и снятия жгута.

2. Попытка сохранения крупного сустава конечности при высоких отрывах голени или предплечья или попытка сохранения максимально длинной культи при высоких отрывах бедра и плеча (для обеспечения более функционально выгодного протезирования конечности). Ампутация «по типу первичной хирургической обработки» у этих раненых выполняется атипично (часто даже без выкраивания кожных лоскутов) и как можно дистальнее. Техника вмешательства заключается в иссечении участков первичного некроза на культе, перевязке магистральных сосудов, обработке нервных стволов и опиливании кости на избранном уровне сохранения конечности. Такая ампутация «по типу первичной хирургической обработки» может оказаться технически сложнее и длительнее типичной ампутации. Следует отметить, что при минно-взрывных ранениях выполнение ампутации «по типу первичной хирургической обработки», как правило, невозможно из-за обширности и большей протяженности повреждения тканей культи.

При обоих вариантах операции ампутации «по типу первичной хирургической обработки» в последующем для формирования культи, как правило, необходима реампутация конечности.

Вне зависимости от техники ампутации при боевой травме обязательной является фасциотомия с декомпрессией всех футляров культи конечности. Рана культи не ушивается (применяют повязки с сорбентами, водорастворимыми мазями). Иммобилизация культи осуществляется П-образной лестничной шиной с обездвиживанием проксимального сустава. При благоприятном течении культя закрывается первично-отсроченным швом.

Ампутации конечности, выполняемые по вторичным показаниям,

имеют свои особенности. Они могут осуществляться на фоне тяжелого состояния раненого, обусловленного интоксикацией. В этих случаях ампутации производятся гильотинным способом (для сокращения продолжительности операции) в пределах здоровых тканей, со вскрытием затеков, фасциотомией во всех фасциальных футлярах. Обязательными условиями успешного лечения являются адекватное дренирование широко раскрытой раны культи, хорошая иммобилизация, местное и общее применение антибиотиков.

16.1.5. Помощь раненным в конечности на этапах медицинской эвакуации

Первая помощьраненным в конечности включает временную остановку наружного кровотечения, наложение асептической повязки с помощью ППИ,обезболивание из шприц-тюбика (1 мл 2% раствора про-медола), транспортную иммобилизацию подручными средствами и применение таблетированного антибиотика (доксициклина).

Доврачебная помощьосуществляется фельдшером, который контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и устраняет отмеченные недостатки. Раненым в состоянии шока налаживается струйное внутривенное введение плазмозаменителей, вводятся сердечные и сосудистые аналептики.

Первая врачебная помощь.Среди раненных в конечности выделяют следующие сортировочные группы:

1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи. В эту группу входят раненые с кровотечением, тяжелым шоком, со жгутами, с отрывом или разрушением конечности - их направляют вперевязочную в первую очередь.

2. Нуждающиеся в проведении мероприятий первой врачебной помощи в перевязочной в порядке очереди. К ним относятся раненые с переломами длинных костей без явлений шока, с обширным повреждением мягких тканей.

3. Подлежащие дальнейшей эвакуации после оказания медицинской помощи на сортировочной площадке. К этой группе относятся все остальные раненные в конечности без легкораненых. По показаниям подбинтовываются промокшие кровью повязки, вводятся анальгетики, антибиотики, столбнячный анатоксин, осуществляется или улучшается транспортная иммобилизация.

4. Легкораненые (см. раздел 16.1.6).

Среди мер профилактики и борьбы с травматическимшоком при ранениях конечностей в МПп (омедр) выделяют струйное внутривенное введение плазмозамещающих растворов, обезболивание путем выполнения новокаиновых блокад, наложение транспортных шин.

Новокаиновые блокады осуществляются в перевязочной. При огнестрельных и открытых переломах костей методом выбора являются проводниковые и футлярные блокады, проводимые в пределах здоровых тканей проксимальнее места повреждения. При закрытых переломах костей конечности наиболее рациональным способом обезболивания является введение новокаина в гематому (технику выполнения блокад см. в разделе 4.1).

Импровизированные средства транспортной иммобилизации при их неэффективности заменяют на табельные (комплект Б-2), в особенности при переломах бедра, повреждениях тазобедренных и коленных суставов.

Транспортная иммобилизация осуществляется по следующим показаниям: переломы костей; повреждения суставов, магистральных сосудов и нервов; обширные повреждения мягких тканей; синдром длительного сдавления; обширные ожоги и отморожения.

Правила транспортной иммобилизации:

1.Иммобилизацию осуществляют как можно раньше после травмы.

2. Перед наложением шины производят обезболивание (введение анальгетиков, новокаиновые блокады).

3. Осуществляют обездвиживание не менее двух смежных суставов, прилегающих к поврежденному сегменту конечности (при переломах бедра и плеча - обездвиживают три сустава).

4. При грубой деформации конечности в результате переломов костей - дляпредупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов - конечности придается правильное положение.

5. Фиксация поврежденной конечности осуществляется в функционально выгодном, среднефизиологическом положении (при котором достигается равновесие мышц сгибателей и разгибателей). Это обеспечивает минимальную подвижность костных отломков, и иммобилизи-руемые сегменты конечности находятся в удобном для раненого положении.

6. Обязательна защита костных выступов от травматизации шиной: шины должны накладываться на обмундирование, обувь. Дополнительно используются ватно-марлевые прокладки.

7. При наложенном жгуте прибинтовывание шины осуществляется таким образом, чтобы оставить жгут заметным и доступным для дополнительного затягивания или расслабления.

8. В холодное время года конечности после иммобилизации необходимо дополнительно утеплять.

Для иммобилизации верхней конечности используются лестничные и фанерные шины, косынки. При повреждениях плечевого сустава, плечевой

кости и локтевого сустава применяется лестничная шина, которая накладывается от кончиков пальцев до противоположного плечевого сустава. Поврежденная верхняя конечность приводится к туловищу, в подмышечной впадине - ватно-марлевый валик, локтевой сустав согнут под углом 90°, предплечье - в среднем положении между супинацией и пронацией, кисть - в положении тыльной флексии, что достигается с помощью ватно-мар-левого валика, вложенного в кисть раненого. Концы лестничной шины связываются между собой, и верхняя конечность дополнительно фиксируется иммобилизация при перекопе косынкой (рис. 16.7). Поврежденное

предплечье и лучезапястный сустав им-мобилизируются лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча. При повреждении кисти используется фанерная шина до локтевого сустава. Во всех этих случаях верхняя конечность подвешивается на бинте или ремне.

Транспортная иммобилизация нижней конечности осуществляется с помощью лестничных, фанерных шин и шин Дитерихса. При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и коленного сустава применяется шина Дитерихса (рис. 16.8) или 4 лестничные шины: одна по задней поверхности от пальцев до середины спины, одна по передней поверхности от голеностопното сустава до пупка, одна по наружной поверхности и одна по внутренней. Шина, которая расположена по задней

 

рис. 16.8 транспортная иммобилизация шиной Дитерихса при огнестрельном переломе бедра

поверхности, моделируется путем сгибания ее в области голеностопного сустава под углом 90°, в области коленного сустава
под углом 160°.

16.9. Методика наложения шины Дитерихса

Методика иммобилизации шиной М. М. Дитерихса:

1. Производится подгонка по длине наружных и внутренних бранш шины (наружная бранша должна упираться в подмышечную ямку, внутренняя - в промежность раненого).

2. К стопе (с надетой обувью или с ватно-марлевой прокладкой на тыльной поверхности) прибинтовывается «подошва» шины.

3. Бранши шины проводятся через металлические скобы подошвы и
прикладываются к конечности. Это положение фиксируется широкими
матерчатыми тесьмами, прикрепленными к браншам (одна из тесемок
обязательно проводится вокруг надплечья с противоположной стороны
туловища раненого).

4. Подготавливают закрутку, которую проводят через подошву и
щель в выступе наружной бранши (рис. 16.9).

5. Производят осторожное вытяжение за дистальную часть конечности, которое завершается подтягиванием закрутки и ее фиксацией.

6. Костные выступы (области большого вертела, мыщелков коленного сустава, лодыжек) дополнительно защищаются ватно-марлевыми прокладками.

7. Шину Дитерихса укрепляют двумя лестничными шинами: по задней поверхности (с моделированием в области коленного сустава) и вокруг таза на уровне тазобедренных суставов, а затем прибинтовывают к конечности.

При повреждении голени и голеностопного сустава для иммобилизации используются три лестничных или лестничная и две фанерные шины, располагаемые от кончиков пальцев до верхней трети бедра по задней поверхности (лестничная шина), наружной и внутренней поверхностям (фанерные шины) нижней конечности (рис. 16.10). Иммобилизация поврежденной стопы осуществляется двумя лестничными шинами, одна из которых располагается по задней поверхности от пальцев до коленного сустава, вторая - по наружной и внутренней поверхностям после П-образного изгиба.

При оказании первой врачебной помощи в перевязочной также производится отсечение дистального участка конечности, висящего на небольшом кожном или кожно-мышечном лоскуте и полностью утратившего жизнеспособность.Эта операция выполняется с целью снижения травматизации конечности при дальнейшей эвакуации. Обязательным условием является хорошее обезболивание: внутримышечное введение промедола, проводниковая новокаиновая блокада и местная анестезия пересекаемого лоскута.

 

Рис. 16.10. Транспортная иммобилизация нижней конечности лестничными шинами при переломе костей голени

Для предупреждения инфекционных осложнений раненым с огнестрельными и открытыми переломами, обширными ранами мягких тканей производится паравульнарное введение антибиотиков(пенициллин 1 млн ЕД). Всем раненым и пораженным осуществляется профилактика столбняка - вводят подкожно столбнячный анатоксин (0,5-1,0 мл).