Травмы конечностей
Классификация боевой
Терминология и классификация
КРУПНЫХ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ И ПОВРЕЖДЕНИЯ
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ,
Еще в XIX веке огнестрельные переломы бедра считались показанием к первичной ампутации конечности ввиду неизбежных септических осложнений. Н. И. Пирогов в 1845 году впервые предложил гипсовую повязку и ввел сберегательное лечение огнестрельных переломов на войне. Основоположником отечественной военной травматологии является Г. И. Турнер (1858-1941) - основатель первой в стране кафедры травматологии и ортопедии в Военно-медицинской академии (1900 г.). Значительный вклад в разработку методов лечения боевых повреждений конечностей в разные годы внесли Р. Р. Вреден, И. Л. Хрупко, С. С. Ткаченко, В. С. Дедушкин, В. М. Шаповалов, В. К. Николенко.
Вплоть до окончания второй мировой войны гипсовая повязка и скелетное вытяжение оставались основными способами лечения переломов, хотя уже в XIX веке начали разрабатываться методы остеосинтеза. В годы локальных войн второй половины XX века при лечении огнестрельных переломов длинных костей впервые были применены аппараты наружной фиксации: во время афганской войны - компрессионно-дистракционные аппараты Г. А. Илизарова, в ходе боевых действий на Северном Кавказе - стержневые аппараты комплекта КСТ-1 (Е К. Гуманенко).
По этиологии боевые травмы конечностей делятся на две большие группы: огнестрельные травмы, наносимые различными видами огнестрельного оружия и отличающиеся рядом особенностей, большой тяжестью и плохими функциональными исходами лечения {пулевые ранения, осколочные ранения, минно-взрывные ранения, взрывные травмы), и неогнестрельные травмы, возникающие в остальных случаях, часто встречающиеся в мирной жизни и не представляющие больших проблем в лечении {неогнестрельные ранения, открытые и закрытые механические травмы). Деление боевых травм конечностей по этиологии составляет первый раздел их нозологической классификации (табл. 16.1).
Огнестрельные и неогнестрельные ранения конечностей имеют раневой канал и в соответствии с его характером делятся на слепые, сквозные и касательные во втором разделе классификации. Все боевые травмы конечностей единым образом делятся по локализации травмы, виду поврежденных тканей и по жизнеугрожающим последствиям травмы, что отражено в третьем, четвертом и пятом разделах классификации (табл. 16.1).
Как следует из предыдущих глав учебника, жизнеугрожающими являются такие последствия травм, которые без оказания медицинской помощи приводят к смерти раненого. Именно по поводу них на всех этапах медицинской эвакуации выполняются неотложные мероприятия медицинской помощи. Применительно к боевой травме конечностей, жизнеугрожающими последствиями травмы являются продолжающееся наружное кровотечение и острая ишемия конечности. Продолжающееся наружное кровотечениеиз крупных сосудов сопровождается быстрой утратой большого количества крови, что без оказания медицинской помощи приводит к быстрому обескровливанию и летальному исходу в течение 10-20 минут. Острая ишемия конечности является жизнеугрожаюшим последствием травмы при некомпенсированном и необратимом ее характере. При ней динамика патологических процессов развивается медленнее, но неизбежно ведет к смерти без оказания медицинской помощи: некомпенсированная ишемия через 6-8 часов
| Этиология травмы | Характер раневого канала | Локализация травмы конечностей | |
| Огнестрельные травмы: — пулевые ранения: — осколочные ранения; — минно-взрывные ранения; — взрывные травмы Неогнестрельные травмы: — неогнестрельные ранения (колотые. колото-резаные и др.); — механические травмы (открытые и закрытые) | Слепые Сквозные Касательные | Плечевой сустав, плечо, локтевой сустав, предплечье, лучезапястный сустав, кисть, тазобедренный сустав, бедро, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, стопа | |
становится необратимой, последняя приводит к эндотоксикозу, затем - к острой почечной недостаточности и смерти на 3— 4-е сутки.
Среди всех травм конечностей, в зависимости от количества и локализации повреждений, выделяют изолированные, множественные и соче-танные травмы.
Изолированныминазываются такие травмы конечностей, при которых имеется одно повреждение. Следует отметить, что при травмах конечностей в один морфологический субстрат повреждения могут одновременно вовлекаться мягкие ткани, кость, крупные сосуды и нерв. И если одновременное повреждение мягких тканей и кости в одном месте единодушно считается одним повреждением и, следовательно, изолированной травмой, то одновременное повреждение в одном месте мягких тканей, кости и крупного сосуда или нервного ствола рядом специалистов (в основном ангиохирургами, реже - нейрохирургами и травматологами) также считается одним повреждением, но сочетаниой (первыми) либо множественной (третьими) травмой. Такой подход является узкопрофильным, не согласуется с общепринятыми (в нашей стране и в мире) взглядами на классификацию травм в этом ее разделе, а обосновывается он необходимостью участия нескольких специалистов в лечении таких повреждений. С точки зрения военно-полевой хирургии, одновременное повреждение в одном месте мягких тканей, кости, крупных сосудов илинервного ствола является одним повреждением и, следовательно, изолированной травмой.Это основано на едином механизме возникновения повреждений этих образований, однотипных методах оказания помощи и лечения и, наконец, на одинаковых исходах лечения. Диагноз таких травм формулируется в соответствии с нозологической классификацией травм (табл. 16.1), например: пулевое слепое ранение правого бедра в нижней трети с многооскольчатым переломом бедренной кости, повреждением поверхностной артерии бедра и седалищного нерва; продолжающееся наружное кровотечение; острая массивная кровопотеря; травматический шок II степени.
Множественныминазываются травмы конечностей, при которых имеются несколько повреждений в пределах одной анатомической области (по общепринятой классификации человеческого тела, две верхние
Таблица 16.1
| Вид поврежденных тканей | Жизнеугрожающие последствия травмы |
| С повреждением мягких тканей С переломами костей С повреждением суставов С повреждением крупных кровеносных сосудов С повреждением нервных стволов Отрывы и разрушения | Продолжающееся наружное кровотечение Острая ишемия: — некомпенсированная: — необратимая |
и две нижние конечности составляют одну из семи областей, обозначенную как «конечности»). Исходя из этого, диагноз множественной травмы конечностей будет строиться следующим образом. Множественная огнестрельная травма конечностей. Осколочное слепое ранение правого бедра в верхней трети с дырчатым переломом бедренной кости и повреждением бедренной артерии; продолжающееся наружное кровотечение. Осколочное сквозное ранение правого плеча в средней трети с оскольчатым переломом плечевой кости и повреждением лучевого нерва. Осколочное сквозное проникающее ранение правого лучезапястного сустава с разрушением обоих суставных концов, повреждением лучевой и локтевой артерий и обширным повреждением мягких тканей объемом более 1/2 предплечья, распространяющимся до верхней трети предплечья; продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени. Сопоставление диагнозов, как примеров изолированной и множественной травмы, показывает, что они сильно отличаются механизмом травмы, масштабами повреждений, тяжестью состояния раненых, способами оказания помощи и лечения, а следовательно, и исходами.
Сочетанныминазываются травмы, при которых имеется несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами применительно к огнестрельным ранениям), расположенных в различных анатомических областях тела. При сочетанных травмах поврежденные области перечисляются в диагнозе по принципу «сверху вниз».