ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Нестабильные переломы костей таза являются крайне тяжелыми травмами, сопровождающимися массивным внутритазовым кровотечением, источником которого, в основном, являются переломы губчатых костей заднего полукольца. При этом величина кровопотери составляет от 1500-2000 мл (при ротационно-нестабильных переломах) до 2500-3500 мл (при вертикально-нестабильных переломах). Внутритканевая гематома нередко распространяется по забрюшинной клетчатке до уровня почек, а по передней стенке живота - до пупочного кольца. Обширная забрюшинная гематома может вызвать парез кишечника, что зачастую приводит к выполнению ненужной лапаротомии.
Повреждения мочевого пузыряпри травмах таза происходят за счет перфорации отломками костей, при этом преобладают внебрюшинные повреждения (до 80%). Разрывы мочевого пузыря чаще одиночные, имеют небольшие размеры и неправильную форму. При нестабильных переломах таза возможен отрыв мочевого пузыря от уретры.
Повреждения уретрыпри травмах таза (чаще всего - разрыв в перепончато-луковичной части) возникают при резком смещении сломанного лобково-симфизарного костного фрагмента с повреждением мышц и связок, фиксирующих мочеиспускательный канал.
Симптомы повреждений мочевого пузыря и уретры при травмах таза такие же, как и при ранениях. В диагностике имеет значение обнаружение обширных гематом в паховых областях, на промежности, в мошонке; данные уретрографии.
Повреждения прямой кишкипри травмах таза возникают за счет смещения острых отломков сломанных костей. Диагностика и лечебная тактика не имеют принципиальных отличий от повреждений при огнестрельных ранениях.
Первая и доврачебная помощьпри ранениях таза заключается в остановке наружного кровотечения давящей повязкой, наложении асептических повязок из ППИ на раны и инъекции наркотических анальгетиков. При тяжелой кровопотере фельдшер налаживает инфузионную систему для внутривенного введения плазмозаменителей. Эвакуацию раненых осуществляют в положении лежа на спине с согнутыми в коленных суставах и связанными между собой нижними конечностями. Под коленные суставы подкладывают свернутый ватник или вещевой мешок.
Первая врачебная помощь. Входе медицинской сортировки выделяется группа раненых, нуждающихся в оказании первой врачебной помощи по жизненным показаниям:
1) раненые с продолжающимся наружным кровотечением;
2) раненые с явлениями травматического шока;
Рис. 15.6. Шина Дерябина для иммобилизации переломов костей таза
3) раненые с острой задержкой мочи. Они направляются в перевязочную в первую очередь.
Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза осуществляется тугая тампонада раны с наложением кожных швов поверх тампона.
| Рис. 15.7. Надлобковая пункция мочевого пузыря |
Раненых с тяжелыми переломами костей таза и при знаками травматического шока укладывают в вакуумные иммобилизирующие носилки. Для транспортной иммобилизации переломов таза используется также импровизированная шина И. И. Дерябина, изготавливаемая из четырех лестничных шин. Шина устанавливается на носилки, раненый лежит на спине, ноги согнуты и связаны между собой на уровне коленных суставов (рис. 15.6).
Параллельно выполняется пункция периферической вены для введения плазмозамещающих растворов, если это не было сделано ранее . Обезболивание осуществляется с помощью наркотических анальгетиков и новокаиновых блокад. При изолированных переломах костей
| Рис. 15.9. Варианты смещения мочевого пузыря внутритазовой гематомой |
переднего полукольца таза производят новокаиновую блокаду в гематому (1% раствор новокаина 30-40 мл в область перелома). При переломах костей заднего полукольца выполняется внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову-Цодыксу с введением 120 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонних переломах заднего полукольца таза блокада выполняется с обеих сторон. У раненых с острой массивной кровопотерей и артериальной гипотензией внутритазовой блокаде должно предшествовать струйное внутривенное введение плазмозамещаюших растворов до стабилизации артериального давления.
У раненых с острой задержкой мочи без уретроррагии выполняют попытку катетеризации мочевого пузыря эластическим катетером. При повреждениях уретры сразу выполняется надлобковая пункция мочевого пузыря (рис. 15.7).
Техника надлобковой пункции: в 1-2 см над лонным сочленением по срединной линии живота выполняется местная анестезия участка кожи, 5 мл 0,5% раствора новокаина. Затем длинной тонкой иглой, направленной строго перпендикулярно позвоночнику, осуществляется поиск полости пузыря с периодическим подтягиванием поршня шприца для обнаружения мочи. Эта манипуляция при тяжелых переломах таза, сопровождающихся смещением мочевого пузыря внутритазовой гематомой, может сопровождаться техническими трудностями (рис. 15.8). После обнаружения полости пузыря его пунктируют толстой иглой и выпускают мочу.
Остальным раненным в таз первая врачебная помощь оказывается в сортировочно-эвакуационном отделении: вводится наркотический анальгетик, антибиотик, столбнячный анатоксин.
Квалифицированная хирургическая помощь.При медицинской сортировке раненных втаз выделяются следующие группы.
Первая группа - раненые, которым квалифицированная хирургическая помощь оказывается по жизненным показаниям- их направляют в операционную в первую очередь. Эту группу составляют:
1) Раненые с наружным кровотечением из ран таза. Если в ходе ревизии раны ягодичной области становится очевидным глубокое расположение источника артериального кровотечения, следует отказаться от попытки расширения раны для поиска источника кровотечения.
| Рис. 15.9. Наложение аппарата КСТ-1 при переломе там с ротационной нестабильностью |
Рис. 15.10. Наложение аппарата КСТ-1 при переломе таза с вертикальной нестабильностью
источником таких кровотечений являются поврежденные ягодичные артерии, прямой доступ к которым через рану опасен из-за массивной интраоперационной кровопотери. Выполняется тугая тампонада раны ягодицы, затем раненого переворачивают на спину и производят перевязку внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинного доступа по И. И. Пирогову. После этого выполняется первичная хирургическая обработка раны ягодичной области с перевязкой поврежденных сосудов.
При кровотечении из поврежденных половых органов производится его окончательная остановка (перевязка сосудов в ране) или временный гемостаз тугой тампонадой раны. При хирургической обработке ран половых органов удаляют лишь явно нежизнеспособные ткани. Возможен первичный шов раны.
| Рис. 15.11. Схема отведения мочи из мочевого пузыря (цистостомия и уретральный катетер) |
2) Раненые с нестабильными переломами костей таза, у которых имеются местные и общие признаки продолжающегося внутритканевого кровотечения. Производится остановка кровотечения из поврежденных губчатых костей путем создания жесткой компрессии и стабильной фиксации переломов при помощи внеочагового остеосинтеза таза стержневым аппаратом комплекта КСТ-1. Ручная репозиция осуществляется без применения специальных устройств, время остеосинтеза не превышает 30 мин и не требует специальных травматологических навыков. При ротационно-нестабильных переломах,
учитывая, сохраненный комплекс задних связок таза, надежная остановка кровотечения достигается при помощи передней рамки аппарата (рис. 15.9). При вертикально-нестабильных переломах для остановки внутритазового кровотечения необходима межотломковая компрессия стержнями с упорными площадками, которые вводятся в область крестцово-подвздошных сочленений и закрепляются на боковых штангах аппарата (рис. 15.10).
3) Раненые с внутрибрюшинным повреждением прямой кишки. Выполняется лапаротомия и выведение сигмовидной кишки на брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной колостомы (противоестественного заднего прохода). Поврежденный и нежизне-
Рис. 15.12. Дренирование парвезикальной клетчатки по И.В. Буяльскому-Мак-Уортеру при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря
способный участок прямой кишки иссекается, оставшийся конец закрывается трехрядным швом (операция типа Гартмана).
4) Раненые с внутрибрюшинным повреждением мочевого пузыря. Выполняется лапаротомия, рана пузыря ушивается двухрядным швом. Моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10-12 дней уретральным катетером.
Вторая группа - раненые, которым квалифицированная хирургическая помощь оказывается во вторую очередь (срочные операции)либо может быть вынужденно отсрочена при крайне неблагоприятных условиях работы лечебного учреждения и перенесена на следующий этап медицинской эвакуации. Эту группу составляют:
1) Раненые с внебрюшинным повреждением прямой кишки. Им накладывается двуствольный противоестественный задний проход. Выполняется первичная хирургическая обработка раны промежности, при возможности рана кишки ушивается. В прямую кишку устанавливается толстая пластиковая трубка, дренируется параректальная клетчатка.
2) Раненые с внебрюшинным ранением мочевого пузыря. Выполняется цистотомия продольным разрезом по срединной линии живота. Раны мочевого пузыря ушиваются изнутри со стороны слизистой оболочки однорядным непрерывным кетгутовым швом. Накладывается цистостома (рис. 15.11), выполняется дренирование околопузырной клетчатки по И. В. Буяльскому~Мак-Уортеру через запирательное отверстие (рис. 15.12) или по П. А. Куприянову (под лонным сочленением сбоку от уретры).
3) Раненые с повреждением мочеиспускательного канала. Накладывается цистостома и проводится дренирование околопузырного клетча-точного пространства по И. В. Буяльскому-Мак-Уортеру или по П. А. Куприянову.
4) Раненые с обширными повреждениями мягких тканей таза, как с переломами костей, так и без них; с ранами, загрязненными землей, либо имеющими признаки развития раневой инфекции. Выполняется первичная или вторичная хирургическая обработка.
5) Раненые с травмами таза, сопровождающимися отслойкой кожи или кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. При ограниченной отслойке (площадь отслойки менее 200 см2) производится туалет образовавшейся полости и подшивание лоскута к подлежащим тканям. При обширной отслойке - весь лоскут отсекается, очищается вручную от подкожножировой клетчатки или расщепляется на дерматоме. Параллельно этому проводится первичная хирургическая обработка образовавшейся после удаления отслоенного кожного лоскута раневой поверхности с удалением ушибленных и размозженных тканей. Затем выполняется свободная кожная пластика по методике В. К. Красовитова подготовленным лоскутом, предварительно перфорированным в шахматном порядке.
Остальным раненым с травмами тазамедицинская помощь (обезболивающие, антибиотики, подбинтовывание повязок, улучшение транспортной иммобилизации) оказывается в сортировочно-эвакуационном отделении с последующей эвакуацией.
Специализированная хирургическая помощьраненным в таз оказывается в нескольких госпиталях госпитальной базы.
Раненые с ограниченными ранениями мягких тканей, а также с небольшими краевыми и дырчатыми переломами костей таза, не мешающими передвижению, проходят лечение в военном полевом госпитале для легкораненых (ВПГЛР).
Раненые с повреждением органов таза (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры, половых органов) получают специализированную хирургическую помощь в хирургическом и урологическом отделениях военного полевого торакоабдоминального госпиталя (ВПТАГ).
Раненые с переломами костей таза без повреждения внутренних органов эвакуируются в военный полевой травматологический госпиталь (ВПТрГ).
Полный комплекс восстановительного леченияу раненных в таз с длительными сроками лечения осуществляется в тыловых госпиталях Министерства здравоохранения (ТГМЗ).