Первая врачебная помощь.
ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
Проникающие ранения груди и живота с одновременным повреждением диафрагмы относятся к торакоабдоминальным ранениям. Наличие повреждения диафрагмы отличает торакоабдоминальные ранения от сочетанных ранений груди и живота. Через рану диафрагмы может происходить смещение органов живота в плевральную полость, что связано с их присасыванием из-за отрицательного внутриплеврального давления.
Состояние раненых тяжелое или крайне тяжелое. Кожный покров бледный. Отмечается тахикардия (до 120-140 уд/мин), гипотония (сАД от 100 до 70 мм рт. ст.), затрудненное частое поверхностное дыхание. Расположение раны груди ниже VI ребра требует активного исключения торакоабдоминального ранения. Если из раны грудной стенки отмечается истечение желчи, желудочного или кишечного содержимого, выпадение органов живота (абсолютные признаки проникающего ранения живота), диагноз повреждения двух полостей не вызывает сомнений.
В остальных случаях диагноз уточняется выполнением рентгенограмм груди и УЗИ, при которых в плевральной полости могут выявляться газовый пузырь желудка или петли кишок. Для уточнения наличия у раненного в грудь торакоабдоминального характера ранения следует применять лапароцентез.
Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях определяется тем, какие повреждения более опасны для жизни. В большинстве случаев производится предварительное дренирование плевральной полости и затем неотложная лапаротомия с устранением внутрибрюшных повреждений и ушиванием диафрагмы. В редких случаях - при торако-абдоминальном ранении с повреждением сердца или при профузном внутриплевральном кровотечении - сначала выполняют неотложную тора котом и ю, а затем лапаротомию. Одновременное вскрытие грудной и брюшной полостей (тораколапаротомия) очень травматично и плохо переносится ранеными, поэтому практически никогда не применяется.
Первая и доврачебная помощьраненным в грудь на поле боя заключается в наложении асептической повязки, введении промедола из шприц-тюбика. При наличии открытого пневмоторакса накладывают окклюзионную повязку при помощи ППИ. Непосредственно на рану накладывается прорезиненная оболочка ППИ внутренней, стерильной ее стороной (с захождением за края раны) и укрепляется сверху ватно-марлевыми подушечками и турами бинта.
Раненым с ОДН тяжелой степени фельдшер осуществляет ингаляцию кислорода.
1. Раненых с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, ранения сердца, торакоабдоминального ранения относят кгруппе нуждающихся в первоочередной эвакуации для оказания не
отложной квалифицированной хирургической помощи. Мероприятия первой врачебной помощи таким раненым оказываются в приемно-сортировочной и заключаются в исправлении сбившихся повязок, введении
анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина. При наличии шока и кровопотери раненым проводят внутривенное введение растворов, не задерживая эвакуации. Пункция плевральной полости для устранения гемоторакса не производится. Сразу после оказания помощи они направляются в эвакуационную палатку для эвакуации в омедбв 1-ю очередь (при возможности - по воздуху).
2. В неотложных мероприятиях первой врачебной помощи среди раненных вгрудь нуждаются:
• раненые с открытым пневмотораксом,
• раненые с напряженным (клапанным) пневмотораксом,
Рис. 13.10.Схема слоев окклюзионной
повязки С. И. Банайтиса при открытом пневмотораксе:
1 - стерильная салфетка; 2 - ватно-марлевый тампон, смазанный вазелином; 3 - клеенка
или полиэтиленовая пленка; 4 - серая вата; 5 - бинт
• раненые с закрытой травмой груди, сопровождающейся образованием реберного клапана,
• раненые с травматической асфиксией,
• раненые с закрытой травмой груди и множественными переломами ребер, ОДН тяжелой степени.
Эти раненые направляются в перевязочную в первую очередь.
В перевязочной раненым с открытым пневмотораксом накладывают многослойную окклюзионную повязку по С. И. Банайтису. Методика ее наложения следующая,рана накрывается стерильной салфеткой или ватно-марлевой подушечкой ППИ,которая укрепляется одной-двумя полосками липкого пластыря. Поверх накладывается повязка, обильно смазанная вазелином и заполняющая дефект грудной стенки. Следующим - третьим - слоем является клеенка или полиэтиленовая пленка, выступающая за пределы предыдущего слоя. Герметичность повязки усиливает толстый слой (четвертый) серой ваты. Повязка прибинтовывается циркулярными турами бинта вокруг грудной клетки (рис. 13.10).
Разработано и является перспективным для устранения открытого пневмоторакса герметизирующее устройство с выпускным клапаном, предупреждающее образование напряженного пневмоторакса.
Рис. 13.11. Устранение напряженного
пневмоторакса толстой иглой
с лепестковым клапаном
Напряженный пневмоторакс устраняется путем плевральной пункции во втором межреберье по срединно-ключичной линии толстой иглой типа Дюфо с лепестковым клапаном из перчаточной резины (рис. 13.11) либо в этом же месте выполняется торакоцентез с дренированием плевральной полости по Бюлау.
Кроме того, при открытом и напряженном пневмотораксе, ранениях и закрытых травмах груди с повреждением легкого и ОДН тяжелой степени показана вагосимпатическая новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому на стороне повреждения.
При изолированных переломах ребер производится новокаиновая блокада места перелома или межреберная проводниковая блокада 10 мл 0,5 % раствора новокаина. При множественных переломах ребер показана сегментарная паравертебральная новокаиновая блокада.
При множественных переломах ребер с формированием реберного клапана, помимо обезболивания (паравертебральная новокаиновая блокада), рекомендуется осторожно уложить раненого на сторону повреждения, чтобы уменьшить амплитуду парадоксальных движений грудной стенки.
При наличии острой дыхательной недостаточности (проникающие ранения груди, травматическая асфиксия, реберный клапан, множественные переломы ребер) осуществляется ингаляция кислорода.
Раненые с открытым или напряженным пневмотораксом, реберным клапаном, множественными переломами ребер с ОДН тяжелой степени, стравматической асфиксией - подлежат эвакуации в омедб в первую очередь.
3. Остальным раненным в грудь первая врачебная помощь оказывается в порядке очереди в приемно-сортировочной с эвакуацией во 2-3-ю очередь.