ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ГРУДИ

На этапе оказания специализированной хирургической помощи и в ТГМЗ,наряду с вышеперечисленными, применяют инструментальные методы исследования. Ультразвуковое исследование позволяет выявить гемоперикард, гемоторакс, локализовать последний и определить оптимальную точку для лечебной пункции плевральной полости. Фиброб-ронхоскопия выявляет повреждения дыхательных путей, признаки ушиба легких, аспирацию в трахею и бронхи крови или желудочного содержимого. Наряду с диагностикой, при бронхоскопии осуществляются и лечебные мероприятия: санация трахеобронхиального дерева, эндобронхиальная инстилляция лекарственных препаратов. Фиброэзофагоскопия выполняется для диагностики повреждений ротоглотки и пищевода. Видеоторакоскопия дает возможность уточнить объем повреждений легкого, сердца, диафрагмы и других органов груди. Кроме того, при торакоскопии проводятся и лечебные мероприятия: перевязка (клипирование) кровоточащего сосуда, ушивание ран легкого, удаление крови и свободно лежащих в плевральной полости инородных тел, размывание и удаление свернувшегося гемоторакса, установка плевральных дренажей в оптимальном положении. Спиральная компьютерная

 

Рис. 13.1. Осколочное касательное проникающее ранение груди с открытым пневмотораксом

томография является высокоинформативным методом диагностики повреждений груди. В течение нескольких минут визуализируются переломы ребер, пневмо-, гемоторакс, ушиб легких, кровоизлияния в легкие и средостение, которые часто не выявляются на обзорных рентгенограммах.

Непроникающие ранениянаблюдаются в 12-15% случаев огнестрельных ранений груди. Они чаше наносятся мелкими осколками и локализуются главным образом в верхних отделах груди, где имеется более массивный мышечный слой. Непроникающие огнестрельные ранения груди могут сопровождаться переломами ребер, костей плечевого пояса (лопатка, ключица). При непроникающих пулевых ранениях возможно повреждение легкого за счет энергии бокового удара с формированием ушиба легкого и даже гемопневмоторакса.

Проникающие огнестрельные ранения грудиотносятся к тяжелой травме (рис. 13.1). При проникающих ранениях груди часто повреждаются легкие, что может вызвать развитие пневмоторакса, гемоторакса, гемопневмоторакса. Дефекты легочной паренхимы отличаются повышенной способностью к гемостазу, высокими репаративными свойствами, резистентностью к инфекции. Поэтому для лечения проникающих ранений груди торакотомин требуется относительно редко (10-15%), в большинстве случаев достаточно дренирования плевральной полости и первичной хирургической обработки раны грудной стенки. При огнестрельных ранах диаметром не более 1 см, без рваных краев, напряженной гематомы, без открытого пневмоторакса и повреждения кровеносных сосудов хирургическая обработка не показана.

Наиболее часто при проникающих ранениях груди встречаются гемоторакс и гемопневмоторакс, открытый пневмоторакс, реже - закрытый и напряженный пневмоторакс.

Закрытый пневмоторакс- возникает чаще при краевом повреждении легкого и небольшом раневом отверстии грудной стенки, когда тотчас после ранения происходит закрытие отверстия в плевре и разобщение плевральной полости с внешней средой. В первом случае воздух попадает в плевральную полость из легкого в небольшом количестве, т. к. краевая рана быстро склеивается, во втором - из внешней среды. При закрытом пневмотораксе легкое, как правило, спадается незначительно. Общее состояние раненых удовлетворительное, реже средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность развивается только при двустороннем закрытом пневмотораксе. Частота дыхания (ЧД) увеличена не более 20-24 в минуту. При перкуссии определяется тимпанит над верхними отделами груди, аускультативно - ослабление дыхания на стороне повреждения, на рентгенограммах виден воздух в верхних отделах плевральной полости. Обычно через 6-12 дней воздух в плевральной полости рассасывается и легкое расправляется.

Открытый пневмоторакс(чаще гемопневмоторакс) возникает при зияющей ране грудной стенки, когда происходит свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой. Расстройства жизненных функций при открытом пневмотораксе значительно тяжелее, чем при закрытом (рис. 13.2 и 13.3). Комплекс возникающих нарушений обозначается термином синдром кардиопульмональных расстройств и включает следующие патологические процессы:

- парадоксальное дыхание (в момент вдоха легкое на стороне ранения вместо расширения спадается, в момент выдоха - частично расправляется);

- маятникообразное движение воздуха (при каждом вдохе вместе с воздухом из внешней среды в расширяющееся здоровое легкое попадает отработанный воздух из спадающегося поврежденного легкого, неся с собой раневой детрит, кровяные свертки, микрофлору - это способствует развитию легочных осложнений в неповрежденном легком; при выдохе часть воздуха из здорового легкого возвращается в поврежденное);

- «флотирование» средостения (непрерывные колебания давления в плевральных полостях сопровождаются раскачиваниями средостения, которые сравнивают с трепетанием корабельного паруса при перемене направления ветра: на вдохе органы средостения смещаются в сторону здорового легкого, при выдохе - в сторону поврежденного легкого; при этом происходит раздражение блуждающего и симпатического нервов, затруднение деятельности органов средостения);

- шунтирование недоокисленной крови в спавшемся легком (минуя легочные капилляры в стенках спавшихся альвеол, кровь из артериол сразу переходит в венулы, что приводит к снижению оксигенации крови в большом круге кровообращения);

 

 

Рис. 13.2. Патофизиологические расстройства при открытом пневмотораксе. На вдохе: здоровое легкое расправляется, поврежденное - спадается. Часть воздуха из поврежденного легкого попадает в здоровое легкое. Средостение смещается в здоровую сторону

Рис. 13.3. Патофизиологические расстройства при открытом пневмотораксе. На выдохе: здоровое легкое спадается, поврежденное - частично расправляется. Часть воздуха из здорового легкого возвращается в поврежденное легкое. Средостение смещается в сторону поврежденного легкого

- порочный круг Курнана (развивающаяся в большом круге кровообращения гипоксемия сопровождается компенсаторным повышением давления в малом круге, что в свою очередь вызывает перегрузку правых отделов сердца и дополнительное нарушение микроциркуляции в легких).

Общее состояние раненых с открытым пневмотораксом тяжелое. Они возбуждены, испытывают страх, стремятся закрыть зияющий дефект грудной стенки рукой. Дыхание частое и поверхностное, ЧД до 30—40 в минуту. Рана на грудной стенке присасывает воздух при вдохе, в момент выдоха из нее выделяется воздух с кровяной пеной. Вокруг раны - подкожная эмфизема. На рентгенограммах выявляется спадение легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону.

Несвоевременное оказание неотложной помощи раненым с открытым пневмотораксом приводит к летальному исходу. Поэтому открытый пневмоторакс относится к жизнеугрожающим последствиям ранения. Необходимо как можно быстрее устранить открытый пневмоторакс наложением окклюзионной повязки. Хирургическая помощь при открытом пневмотораксе включает первичную хирургическую обработку раны и закрытие пневмоторакса либо ушиванием раны, если после хирургической обработки сохранен достаточный объем мягких тканей, либо накладывается герметизирующая мазевая повязка с последующим

 

Рис. 13.4.Патофизиологические расстройства при напряженном пневмотораксе:

а - на вдохе воздух поступает в плевральную полость через поврежденный бронх;

б - на выдохе «клапан» в легком закрывается, выход воздуха невозможен.

Нарастает внутриплевральное давление, средостение все больше смешается

в противоположную сторону

пластическим закрытием дефекта грудной стенки. Для удаления остаточного воздуха выполняется торакоцентез и дренирование плевральной полости во втором межреберье по Бюлау.

Напряженный или клапанный пневмотораксявляется одним из наиболее тяжелых последствий ранений груди. Развитие напряженного пневмоторакса связано с ранением бронха (трахеи) или обширным повреждением паренхимы легкого при отсутствии зияющей раны грудной стенки, через которую скапливающийся в плевральной полости под давлением воздух мог бы выйти наружу (рис. 13.4). Патологические процессы при напряженном пневмотораксе развиваются следующим образом:

- через раневое отверстие в бронхе при каждом вдохе в плевральную полость поступает небольшое количество воздуха, которое при выдохе не находит выхода во внешнюю среду;

- внутриплевральное давление прогрессивно нарастает, органы средостения смещаются в противоположную сторону груди, легкое (если оно не фиксировано сращениями) полностью спадается;

- смещение органов средостения ведет к перегибу крупных сосудов, особенно полых вен, имеющих тонкую стенку, что затрудняет возврат крови к сердцу;

- одновременно сдавление легочных вен вызывает застой крови в легких, что также нарушает приток крови к сердцу и, соответственно, уменьшение наполнения легочных артерий;

- через дефекты в париетальной плевре воздух из плевральной полости под давлением проникает в мягкие ткани, вызывая развитие характерной для напряженного пневмоторакса обширной подкожной и межмышечной эмфиземы (рис. 13.5);

- при наличии дефектов в медиастинальной плевре может возникать эмфизема средостения.

Состояние раненых с напряженным пневмотораксом тяжелое или крайне тяжелое. Они стараются занять полусидячее положение, боятся делать вдох (так как при этом дополнительно нарастает давление в плевральной полости). Выраженная одышка (ЧД 30-50 в минуту).Обширная подкожная эмфизема, распространяющаяся на лицо, шею, живот, половые органы, позволяет сразу заподозрить напряженный пневмоторакс. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук на стороне ранения, смещение средостения в противоположную сторону, аускультативно - отсутствие дыхания над поврежденным легким. На рентгенограммах выявляется полное спадение легкого, смещение органов в здоровую сторону опущение купола диафрагмы на стороне повреждения, обширная подкожная и межмышечная эмфизема.

Медицинская помощь при напряженном пневмотораксе оказывается по неотложным показаниям: его необходимо устранить как можно быстрее. Для этого на стороне ранения во втором межреберье по срединно-ключичной линии производится пункция плевральной полости толстой иглой (типа иглы Дюфо) с лепестковым клапаном из перчаточной резины. Из плевральной полости под давлением выходит скопившийся воздух, устраняется смещение средостения. Более эффективным методом устранения напряженного пневмоторакса является торакоцентез и дренирование плевральной полости во втором межреберье по срединно-ключичной линии.

Техника торакоцентеза при пневмотораксе (рис. 13.6). Сначала следует изготовить дренажную трубку длиной 40-50 см из стерильной полихлорвиниловой трубки диаметром 0,5 см от системы переливания крови. На конце трубки, который вводится в плевральную полость, ножницами вырезают 2-3 отверстия, не превышающие треть диаметра трубки. От последнего отверстия отступают на 3 см, затем отмеряют отрезок, примерно соответствующий толщине грудной стенки в месте введения дренажной трубки (3-5 см), и привязывают лигатуру, чтобы отметить до какой глубины вводить трубку. Под местным обезболиванием делают поперечный разрез кожи во втором межреберье по срединно-ключичной линии длиной 1,0-1,5 см. При наличии троакара, торакоцентез (прокол грудной стенки) выполняют им, затем удаляют стилет и через гильзу вводят дренажную трубку. При отсутствии троакара дренирование плевральной полости следует произвести используя зажим Бильрота, которым захватывают трубку так, чтобы концы его браншей

 

 

Рис.13.6. Техника торакоцентеза при напряженном пневмотораксе:

а - прокол грудной стенки троакаром; б - введение дренажной трубки; в - налаживание дренажа по Бюлау

немного выступали впереди конца трубки. Затем вращательным движением этого зажима через кожный разрез прокалывают ткани межреберья. После ощущения провала зажим удаляют, а дренажную трубку вводят в плевральную полость до метки. Дренаж подшивают к коже, используя оба конца завязанной на трубке лигатуры, и присоединяют к заранее приготовленной удлинительной трубке. На конце трубки привязан палец от резиновой перчатки с продольной насечкой, который опускают в банку, на треть заполненную стерильным 0,9% раствором натрия хлорида (дренаж по Бюлау).

Гемоторакс(чаще гемопневмоторакс) - скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения сосудов легкого, грудной стенки, ранения сердца и крупных сосудов груди. По П. А. Куприянову выделяют малый(в плевральных синусах), средний (до уровня угла лопатки), большой (до уровня середины лопатки) и тотальный гемоторакс.

Кровотечение из паренхимы легкого имеет склонность к самостоятельной остановке (за исключением крупных сосудов корня легкого и прикорневой зоны). Большой или тотальный гемоторакс с продолжающимся внутриплевральным кровотечением чаще всего возникает при ранении артерий грудной стенки, исходящих из аорты и подключичной артерии (межреберных артерий и внутренней грудной артерии).

Кровь, излившаяся в плевральную полость, подвергается своеобразным однонаправленным изменениям: дефибринированию и фибринолизу.

 

Рис. 13.7. Техника торакоцентеза при гемотораксе:

а - разрез грудной стенки; б - корнцанг с дренажной трубкой;

в - введение дренажа в плевральную полость

Непрерывно двигающиеся легкие взбалтывают кровь, вследствие чего происходит выпадение фибрина. Фибринолиз связан со специфическим воздействием эндотелия плевры. Длительно неустраненный гемоторакс может явиться причиной формирования свернувшегося гемоторакса, фиброторакса или эмпиемы плевры.

Состояние раненых с гемотораксом средней тяжести или тяжелое. Характерна бледность кожных покровов, частое поверхностное дыхание, тахикардия, гипотония - соответственно величине кровопотери. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука, смещение границ сердца в противоположную сторону, при аускультации - ослабление дыхательных шумов. Рентгенологическая диагностика величины и локализации гемоторакса позволяет с минимальной ошибкой произвести диагностическую и одновременно лечебную процедуру - плевральную пункцию. Для устранения малого гемоторакса бывает достаточно одной-двух (через сутки) плевральных пункций. Большинству же раненых с гемотораксом показан торакоцентез и дренирование плевральной полости.

Техника торакоцентеза при гемотораксе (рис. 13.7). На конце стерильной пластиковой трубки диаметром 1,5 см делают 2-3 боковых отверстия, не превышающие треть диаметра трубки. Отмерив 3 см от последнего отверстия и, добавляя к ним предполагаемую толщину грудной стенки (5-6 см), привязывают лигатуру, чтобы отметить до какой глубины вводить трубку. Под местным обезболиванием выполняют разрез кожи и фасции длиной 2,0-2,5 см в проекции верхнего края VII ребра (чтобы избежать повреждения межреберных сосудов) по средней

 

 

Рис 13.8.Установка нижнего плеврального дренажа по Бюлау после устранения гемоторакса

задней подмышечной линии. Дренажную трубку со стороны нанесенных боковых отверстий захватывают корнцангом, оставляя выступающими бранши инструмента над трубкой. Затем корнцангом через кожный разрез прокалывают ткани межреберья и вводят трубку в плевральную полость до метки. Дренажную трубку надежно подшивают к коже, используя оба конца завязанной на трубке лигатуры, а затем фиксируют еще и лигатурами от кожных швов. Кровь из плевральной полости забирают в стерильную емкость с гепарином для реинфузии. После устранения гемоторакса налаживают подводный дренаж по Бюлау (рис. 13.8).

При оказании хирургической помощи раненым с признаками гемоторакса наиболее важным является решение вопроса, продолжается ли внутриплевральное кровотечение или оно остановилось? Общее состояние раненого и показатели центральной гемодинамики (пульс, АД, ЦВД) учитываются, но имеют только вспомогательное значение. Для точной диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения используют два метода: пробу Рувилуа-Грегуара и контроль скорости выделения крови по дренажам.

Проба Рувилуа-Грегуара основана на том, что при продолжающемся кровотечении в плевральную полость поступает свежая кровь, которая способна образовывать свертки. Если же кровотечение остановилось, то излившаяся ранее кровь, вследствие дефибринирования и фибринолиза, не свертывается. Методика выполнения пробы: небольшое количество аспирированнои из плевральной полости крови выливают на чашку Петри или в пробирку. Свертывание крови в течение 5-10 мин (положительная проба) указывает на продолжающееся кровотечение, отсутствие свертывания крови (отрицательная проба) - свидетельствует об остановке кровотечения.

Другим критерием продолжающегося внутриплеврального кровотечения (даже при отрицательной пробе Рувилуа-Грегуара) после эвакуации крови из плевральной полости путем дренирования является выделение крови по дренажам в количестве 250 мл в час и более.

Продолжающееся внутриплевральное кровотечение является показанием к выполнению неотложной торакотомии для остановки кровотечения.

Ранения сердцав большинстве случаев заканчиваются летальным исходом на поле боя вследствие массивной кровопотери или тампонады сердца. Различаются ранения непосредственно сердца и ранения перикарда. Ранения сердца могут быть проникающими и непроникающими в полости сердца. Ранение сердца обычно сочетается с проникающим ранением одной из плевральных полостей и легкого с развитием гемо- и гемопневмоторакса. При огнестрельных ранениях сердца вокруг раневого канала образуется зона контузионных повреждений, что сопровождается выраженными и длительными расстройствами гемодинамики, а также тяжелыми нарушениями ритма с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности.

Для своевременной диагностики ранений сердца следует учитывать локализацию раны (в проекции сердца по И. И. Грекову, сверху - II ребро, снизу - левое подреберье и подложечная область, слева - средняя подмышечная и справа - парастернальная линии), крайне тяжелое общее состояние, наличие большого гемоторакса и признаков тампонады сердца. Состояние раненых тяжелое или крайне тяжелое. Раненые бледные, беспокойны, в ряде случаев отсутствует сознание, иногда отмечаются самопроизвольное мочеиспускание и дефекация. Могут быть расширены яремные вены (признак повышенного центрального венозного давления - ЦВД). При развитии тампонады сердца (вследствие скопления в полости перикарда до 150 мл крови) развивается триада Бека: снижение сАД до 70 мм рт. ст. и ниже; повышение ЦВД выше 12 см вод. ст.; резкое ослабление сердечных тонов. На рентгенограммах тень сердца расширена и имеет форму трапеции или шара.

Явные признаки тампонады сердца свидетельствуют о далеко зашедших изменениях на грани остановки сердца, которые требуют неотложной торакотомии. В ходе операции широко вскрывается перикард. устраняется тампонада сердца, производится ушивание ран сердца.

В большинстве случаев при ранней доставке раненого в лечебное учреждение диагноз ранения сердца по клиническим данным не столь очевиден. По этой причине для его постановки применяются инструментальные методы: УЗИ, пункция полости перикарда и экстраплевральная перикардиотомия. Наиболее эффективным диагностическим методом является экстраплевральная перикардиотомия (фенестрация перикарда), которая позволяет обнаружить гемоперикард и подтвердить либо исключить диагноз ранения сердца.

 

Ранения крупных кровеносных сосудов груди (грудной аорты, верхней полой вены, легочных сосудов),как правило, вызывают массивное внутриплевральное кровотечение с летальным исходом на поле боя. При небольших ранах возможны спонтанная остановка кровотечения, формирование ложной (травматической) аневризмы либо артериовенозного свища. В клиническом течении превалируют симптомы острой кровопотери. На рентгенограмме может выявляться расширение средостения, тотальный гемоторакс. Раненые с повреждением крупных сосудов груди нуждаются в неотложном оперативном вмешательстве в условиях специализированного госпиталя.

Повреждения трахеи и крупных бронхов- редкая боевая патология. Большинство таких раненых погибают на поле боя от асфиксии или кровопотери. Наиболее характерными проявлениями ранения трахеи и бронхов являются развитие напряженного пневмоторакса, эмфиземы средостения. При эмфиземе средостения воздух в первую очередь распространяется на шею, лицо; глаза закрываются из-за отека век, нарушается фонация, голос становится осиплым. Набухают шейные вены, лицо становится синюшным из-за сдавления вен в средостении и затруднения оттока крови. Значительное накопление воздуха в клетчатке средостения может привести к экстракардиальному сдавлению сердца с резким нарушением сердечной деятельности. Состояние таких раненых крайне тяжелое, несвоевременное оказание помощи (декомпрессия средостения путем надгрудинной медиастшютомии) может привести к их гибели.

Повреждения пищеводапри огнестрельных ранениях наблюдаются редко в связи с тем, что они, как правило, сопровождаются ранением сосудов и органов средостения и большинство раненых погибают из-за кровопотери. Диагностика ранений пищевода сложна. Локализация раны, наличие воздуха в клетчатке средостения позволяют лишь предполагать повреждение пищевода. Поэтому диагноз повреждения пищевода часто устанавливается только через несколько дней после ранения при развитии медиастинита (резкое утяжеление состояния раненого, лихорадка, появление эмфиземы шеи). Для уточнения диагноза ранения пищевода показаны фиброэзофагоскопия, полипозиционная рентгеноскопия с контрастированием пищевода водорастворимым контрастом. Эзофагоскопия позволяет определить локализацию и размеры раны пищевода, выбрать оптимальный оперативный доступ для восстановления стенки пищевода и дренирования средостения.

Ранение грудного лимфатического протокавстречается редко и проявляется накоплением лимфы в плевральной полости (хилоторакс). Как правило, хилоторакс развивается через 2-3 дня после ранения, по мере восстановления продукции лимфы. Необходимо дренирование плевральной полости для аспирации лимфы и расправления легкого. Обычно к концу 2-3-й недели истечение лимфы прекращается.