Клиника и диагностика неогнестрельной черепно-мозговой травмы

В полевых условиях крайне ограничены возможности и время для полноценного обследования раненых с неогнестрельными травмами черепа и головного мозга. Поэтому следует помнить основные симптомы ЧМТ и ориентироваться на них в процессе медицинской сортировки ране

ных. Обычно раненые с нетяжелыми ЧМТ самостоятельно передвигаются по подразделениям сортировочно-эвакуационного отделения, жалуются на головную боль, шум в ушах, дезориентированность - их необходимо уложить, успокоить, обследовать, выполнить мероприятия медицинской помощи и направить на носилках в эвакуационную палатку. Раненые с тяжелыми ЧМТ доставляются на носилках, часто без сознания, что создает существенные трудности в диагностике.

Осмотр раненого с неогнестрельной ЧМТ начинается с активного выявления уже описанных в разделе 11.1.2 четырех основных синдромов острого нарушения жизненно важных функций. На основании их наличия и выраженности складывается оценка общего состояния раненого. Как и огнестрельные ранения, неогнестрельные ЧМТ в 60% случаев сочетаются с повреждением других областей тела.

Синдром острых расстройств дыхания свидетельствует об асфиксии (часто в результате аспирации рвотных масс, ликвора, реже -вследствие дислокации языка) либо о тяжелом сопутствующем повреждении груди. Синдром острых расстройств кровообращения (в виде травматического шока) развивается при острой массивной кровопотере в результате сопутствующего повреждения живота, таза, конечностей. Синдром травматической комы свидетельствует о тяжелом повреждении головного мозга, а синдром терминального состояния - о крайне тяжелом повреждении головного мозга либо о тяжелой сочетанной травме.

При закрытых неогнестрельных ЧМТ местные симптомы выражены скудно. Чаще других выявляются подкожные гематомы волосистой части головы, окологлазничные гематомы, реже - ликворея из носа и ушей. Поскольку ликвор, истекающий из ушей и носа, часто смешан с кровью - для определения ликвореи пользуются симптомом «двойного пятна». Излившийся на белую простыню или полотенце ликвор с кровью образует двухконтурное круглое пятно: внутренняя часть - розовая, наружная - белая, желтая, - наружная желтая часть пятна образована истекающим ликвором. При открытых неогнестрельных ЧМТ местными симптомами являются также локализация, характер и глубина раны покровных тканей черепа.

Общемозговые и очаговые симптомы повреждения головного мозга при неогнестрельных ЧМТ имеют основное значение для определения тяжести повреждения головного мозга, а выявление синдрома острых нарушений жизненно важных функций центрального происхождения -важное прогностическое значение. Именно они позволяют врачу, проводящему медицинскую сортировку, правильно принять сортировочное решение. Характеристика этих симптомов, способы выявления аналогичны тем, которые применяются при обследовании раненых с

огнестрельной травмой черепа и головного мозга; они описаны в разделе 11.1,2.

Из нозологической классификации неогнестрельных ЧМТ видно, что для диагностики отдельных форм ЧМТ (таких как ушиб головного мозга легкой и средней степени тяжести) большое значение имеют состояние подоболочечных ликворных пространств, наличие и характер переломов костей черепа. Для выявления первого необходимо проведение люмбальной пункции, которая является обшеврачебной манипуляцией и легко может быть выполнена хирургом либо анестезиологом омедб. При этом определяется ликворное давление (в норме оно составляет для положения лежа 80-120 мм вод. ст.) и наличие крови в ликворе - субарахноидального кровоизлияния. Диагностика переломов костей черепа также возможна в омедб при выполнении рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях.

В то же время определение состояния ликворных пространств и рентгенологическое выявление переломов костей черепа никакого значения для принятия сортировочного решения не имеют. К тому же люмбальная пункция, сама по себе, может сопровождаться развитием дислокации мозга (вклинением ствола мозга в большое затылочное отверстие черепа): вследствие струйного выхода ликвора из иглы, резкого снижения ликворного давления в базальной цистерне; происходит внезапная остановка дыхания на перевязочном столе и летальный исход. Следует помнить правило: люмбальная пункция противопоказана при малейшем подозрении на сдавление головного мозга.

Нетяжелые ЧМТ. Впатогенетическом и морфологическом отношении они характеризуются либо только функциональными нарушениями деятельности центральной нервной системы (ЦНС), либо повреждением сосудов паутинной оболочки, либо очагами кровоизлияний, деструкции корковых структур головного мозга. Подкорковые образования и ствол - интактны. Основным клиническим критерием нетяжелых ЧМТ является сохраненное сознание: ясное, оглушение умеренное, оглушение выраженное. С этих позиций в группу нетяжелых ЧМТ входят: сотрясение головного мозга, ушибы легкой и средней степени тяжести.

Сотрясение головного мозга - наиболее легкая форма ЧМТ,при которой морфологические изменения в головном мозге и его оболочках отсутствуют, а патогенетические и клинические проявления обусловлены функциональными изменениями ЦНС. Основными клиническими симптомами являются: 1) кратковременная (несколько минут) утрата сознания в момент травмы и 2) ретроградная амнезия. Такие раненые обычно самостоятельно передвигаются, сознание ясное, жалуются на головную боль, тошноту, головокружение, иногда бывает рвота. Они относятся к категории легкораненых и эвакуируются во 2-ю очередь любым транспортом в ВПГЛР, где имеется специализированное неврологическое отделение для лечения этой категории раненых.

Ушиб головного мозга легкой степени - это также легкая форма ЧМТ, при которой, в отличие от сотрясения, имеются не только функциональные изменения ЦНС, но и морфологические - в виде повреждений сосудов паутинной оболочки. Последние выявляются при люмбальной пункции в виде примеси крови в ликворе - субарахноидальное кровоизлияние. В основном, клинические проявления такие же, как и при сотрясении мозга, но более выражены: умеренное оглушение по уровню сознания, больше выражены головная боль и тошнота, чаще бывает рвота. В условиях этапного лечения люмбальная пункция для дифференциальной диагностики не проводится, поэтому они также относятся к легкораненым и направляются в ВПГЛР.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Эта форма повреждения головного мозга соответствует своему названию - она занимает промежуточное место между легкими и тяжелыми формами ЧМТ. Однако, поскольку в военно-полевой хирургии отсутствует сортировочная группа «средней тяжести», раненые с ушибами головного мозга средней степени тяжести относятся к сортировочной группе «нетяжелые ЧМТ». Это и прогностически, и теоретически оправдано: летальных исходов не бывает, осложнения редки, срок лечения не превышает 60 суток, лечение обычно консервативное. В то же время при этой форме ЧМТ часто встречаются переломы как свода, так и основания черепа, а морфологическим субстратом травмы являются небольшие (до 10 мм) очаги контузии (кровоизлияния, субпиальной деструкции), расположенные только в корковых структурах головного мозга. Поэтому вторым (после переломов костей черепа) патогномоничным симптомом ушибов головного мозга средней степени тяжести являются очаговые симптомы повреждения головного мозга. Наиболее часто в условиях этапного лечения выявляются глазодвигательные нарушения (парезы глазодвигательного, отводящего черепно-мозговых нервов), нарушения иннервации (парезы, параличи) лицевого или слухового нервов, реже встречаются нарушения слуха, речи, зрения, парезы конечностей. Этих раненых доставляют, как правило, на носилках, состояние сознания - оглушение (умеренное либо выраженное), жизненно важные функции в пределах нормы, стабильные. Раненые с ушибами головного мозга средней степени тяжести эвакуируются также во 2-ю очередь любым транспортом, но не в ВПГЛР, а в ВПНГили в ВПНхГ при наличии очаговых симптомов, поскольку очаговые симптомы все-таки могут быть признаком медленно развивающегося сдавления головного мозга.

Тяжелые ЧМТ.В патогенетическом и морфологическом отношении они характеризуются не только повреждением корковых структур головного мозга, но и подкорковых образований, межуточного мозга.

Основным клиническим критерием тяжелых ЧМТ является отсутствие сознания - отмечаются нарушения сознания в виде сопора и поверхностной комы. Поскольку повреждения этих структур имеют характерную клиническую картину, то в соответствии с уровнем повреждений выделяются экстрапирамидная и диэнцефальная формы тяжелого ушиба головного мозга.

Экстрапирамидная форма тяжелого ушиба головного мозга. В результате повреждения подкорковых образований при этой форме тяжелого ушиба в клинической картине ярко доминируют гипокинетический ригидный либо гиперкинетический синдром. Первый синдром проявляется восковидной ригидностью всех групп мышц раненого, маскообразным лицом с отсутствием мимики, второй, наоборот, постоянными атетоидными (червеобразными) движениями конечностей (особенно верхних). Сознание - сопор, очаговые симптомы - не выражены (редко - анизокория, глазодвигательные расстройства), жизненно важные функции стабильны. Прогноз для жизни - благоприятный (летальность - менее 20%), социальный прогноз - часто благоприятный.

Диэнцефальная форма тяжелого ушиба головного мозга. При этой форме тяжелого ушиба в результате повреждения межуточного мозга, где располагаются основные вегетативные центры, клиническая картина проявляется ярким диэнцефально-катаболическим синдромом, при котором напряженно функционируют вегетативные центры. Для него характерны: артериальная гипертензия, тахикардия, мышечная гипертония, гипертермия, тахипноэ. Сознание - поверхностная кома. Зрачки обычно равномерно сужены, глазные яблоки фиксированы по центру. Очаговые симптомы практически отсутствуют. Жизненно важные функции на уровне субкомпенсации (см. Приложение, шкалы «ВПХ-СП», «ВПХ-СГ»), то есть стабильность их относительна, иногда требуется коррекция в ходе эвакуации в виде ИВЛ. Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как летальность достигает 50%; социальный прогноз - часто неблагоприятный, поскольку большинство раненых после получения тяжелой ЧМТ становятся инвалидами.

Раненые с тяжелыми ЧМТ, несмотря на относительную стабильность жизненно важных функций, не задерживаются на этапах оказания квалифицированной помощи для интенсивной корригирующей терапии. После нормализации внешнего дыхания либо постановкой воздуховода, либо интубацией трахеи с ИВЛ - они срочно эвакуируются в ВПНхГ в 1-ю очередь.

Крайне тяжелые ЧМТ.В патогенетическом и морфологическом отношении они характеризуются повреждением ствола головного мозга.

Основным клиническим критерием крайне тяжелых ЧМТ является отсутствие сознания - его нарушения в виде глубокой и запредельнойкомы. Повреждения ствола головного мозга имеют характерную клиническую картину в виде мезэнцефало-бульбарного синдрома. Поэтому подобные формы ЧМТ называются мезэнцефало-бульбарной формой тяжелого ушиба головного мозга. Прежде всего, эта форма проявляется выраженными нарушениями жизненно важных функций: стойкая рефрактерная к инфузионной терапии артериальная гипотония, неуправляемая тахикардия и аритмия, выраженное тахи- либо брадипноэ или патологические ритмы дыхания, требующие ИВЛ. Глазные яблоки фиксированы по центру, зрачки широкие, реакция на свет отсутствует. Следует помнить, что при крайне тяжелых ЧМТ абсолютно неблагоприятными прогностическими признаками являются стойкий двусторонний мидриаз и симптом Мажанди(неодинаковое положение глазных яблок по отношению к горизонтальной оси: одно -выше, другое - ниже). Без интенсивной коррекции жизненно важных функций летальный исход наступает в течение нескольких часов. Даже в условиях клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии летальность при этом виде ЧМТ приближается к 100%. Поэтому раненые с крайне тяжелыми ЧМТ на передовых этапах медицинской эвакуации относятся к категории агонирующих.

Жизнеугрожающие последствияпри неогнестрельных ЧМТ развиваются в 5-8% случаев. Относительно редко встречаются наружное кровотечение из синусов твердой мозговой оболочки при множественных открытых переломах костей свода черепа - до 0,5% и асфиксия (аспирация ликвора, крови, рвотных масс, дислокация языка) - до 1,5%.

В остальных случаях жизнеугрожающие последствия ЧМТ представлены сдавлением головного мозга внутричерепными гематомами, гидромами, вдавленными переломами костей свода черепа. Клиническая картина и симптоматика жизнеугрожающих последствий при неогнестрельных ЧМТ аналогична таковым при огнестрельных травмах.

В условиях этапного лечения в омедб необходимо выделять пять групп раненых с неогнестрельными ЧМТ (которые соответствуют и раненым с огнестрельными травмами черепа и головного мозга): 1) раненые с асфиксией и наружным артериальным продолжающимся кровотечением - направляются в 1-ю очередь в перевязочную омедб для их устранения, 2) раненые со сдавлением головного мозга - эвакуируются в 1-ю очередь и имеют преимущество для авиамедицинской эвакуации, 3) раненые с нетяжелыми ЧМТ - эвакуируются во 2-ю очередь, 4) раненые с тяжелыми ЧМТ - эвакуируются в 1-ю очередь, 5) раненые с крайне тяжелыми ЧМТ - «агонирующие».