Диагностика глубины и площади ожога

Классификация ожогов

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

БОЕВАЯ ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА

Глава 10

В период Великой Отечественной войны ожоги составили 1-2% от всех санитарных потерь. Однако, в связи с появлением ядерного оружия и боевых зажигательных смесей, ожоги при их применении могут носить массовый характер. Во время войны в Корее ожоги от напалма, использованного американской авиацией, составили 25%, во Вьетнаме - 45% от числа санитарных потерь. В структуре боевой хирургической патологии среди российских военнослужащих в ходе конфликта в Чечне частота ожогов составила 5%. Частота холодовой травмы при ведении боевых действий в зимних условиях может достигать 5-35%.

Систематическое изучение термических поражений в нашей стране началось в середине 30-х годов XX века: ожоги - в Институте экспериментальной хирургии в Москве (А. В. Вишневский) и в Ленинградском институте скорой помощи (И. И. Джанелидзе); холодовая травма-в Военно-медицинской академии (С. С. Гирголав). В 1960 году в Военно-медицинской академии открылась первая кафедра термических поражений, которую возглавил Т. Я. Арьев. Современные принципы лечения термических поражений, с учетом опыта локальных войн, разработаны В. А. Долининым, Б. С. Вихриевым.

В основе классификации ожоговлежит глубина поражения кожи и других тканей: I степень - гиперемия и отек кожи; II степень - образование пузырей; III а степень - неполный некроз кожи; III б степень -полный некроз всей толщи кожи; IV степень - омертвение кожи и тканей, расположенных под глубокой фасцией (рис. 10.1).

Ожоги I степени характеризуются повреждением клеток поверхностных слоев эпидермиса, сопровождающимся воспалительной экссудацией и стойкой гиперемией кожи. Возникают боли в области поражения

 

Рис. 10.1. Классификация ожогов по степени в зависимости от глубины поражения тканей.

По вертикали: 1 - эпидермис, 2 - дерма, 3 - подкожный жировой слой,

4 - мышцы, 5 - кость.

По горизонтали - римскими цифрами обозначены степени ожога.

Черным цветом обозначена глубина поражения

которые стихают через 1-2 дня, а спустя 3-4 суток исчезают отек и покраснение.

Ожоги II степени характеризуются гибелью поверхностных слоев эпидермиса с его отслойкой и образованием пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дном раны в этом случае является ярко-розовый болезненный базальный слой эпидермиса. На месте ожога в течение некоторого времени держатся сильные боли и жжение. При благоприятном течении ожога к концу второй недели поврежденные участки кожи полностью эпителизируются без образования рубцов.

При ожогах III а степени имеет место частичный некроз кожи с сохранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов - потовых и сальных желез, волосяных луковиц, из эпителия которых происходит самостоятельное восстановление кожного покрова. Эпителизация обожженных участков наступает в течение 4-6 недель, иногда с образованием рубцов кожи с участками гипер- и депигментации.

При ожогах IIIб степени наступает полная гибель кожи и ее дериватов, нередко поражается и подкожная клетчатка. Эпителизация в таких случаях возможна лишь с краев раны, происходит она очень медленно. Самостоятельно может зажить только рана небольших размеров.

Ожоги IV степени характеризуются гибелью кожи и подлежащих тканей - мышц, сухожилий, костей и т. д. На месте таких ожогов образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, эпителизации или рубцеванию.

В зависимости от способности (или неспособности) к самостоятельному заживлению ожоги подразделяются на поверхностные и глубокие.

Поверхностные ожоги (I, II и III а степени) протекают сравнительно нетяжело. Их заживление происходит самостоятельно, путем эпителизации ожоговой раны. Причиной поверхностных ожогов чаще всего является воздействие светового излучения, кипятка, пара, горячей жидкости, пламени при кратковременной экспозиции.

Глубокие ожоги (III б и IVстепени) являются тяжелой травмой. Восстановление кожного покрова при таких ожогах возможно только оперативным путем в специализированных стационарах. Глубокие ожоги возникают при длительном воздействии пламени, при применении боевых огнесмесей. При глубоких ожогах нередки местные осложнения: флегмоны, абсцессы, лимфангит, лимфаденит, рожистое воспаление, флебиты, артриты, остеопороз с последующим развитием остеомиелита.

Чаще у пораженных наблюдается сочетание ожогов различной степени.

Глубина ожогаопределяется по местным клиническим признакам: гиперемия, наличие пузырей, формирование струпа.

Диагностика поверхностных ожогов основана на выявлении признаков сохранения капилляров и нервных окончаний в непораженной части кожи. Отмечается гиперемия кожи, сохраняется болевая чувствительность. Для поверхностных ожогов характерно наличие пузырей, а при ожогах III а степени возможно образование тонкого поверхностного струпа коричневого или серого цвета.

Глубокие ожоги характеризуются образованием толстого струпа черного, темно-коричневого или серого цвета. Через струп могут просвечивать тромбированные подкожные вены, что является достоверным признаком поражения IIIб -IV степени. При ожогах пламенем IV степени возможно обугливание кожи с разрывами ее, определяются погибшие мышцы и сухожилия. При глубоких ожогах кистей и стоп имеет место «симптом перчаток» - отслоившийся эпидермис легко и безболезненно удаляется вместе с ногтевыми пластинками. Легкое безболезненное удаление волос, отрицательная спиртовая проба, отсутствие болевой реакции при прокалывании струпа иглой - убедительные признаки глубокого ожога.

Тем не менее в большинстве случаев окончательное распознавание степени ожогов возможно лишь по мере отторжения ожогового струпа (спустя 2-3 недели).

Помимо степени ожога большое значение имеет определение обширности распространения - общей площади ожога.Существует ряд способов и схем определения площади ожоговой поверхности (правило девяток, правило ладони).

«Правило девяток» основано на том, что площадь кожных покровов отдельных частей тела взрослых людей равна или кратна 9% поверхности тела: площадь покровов головы и шеи составляет 9%, передней и

задней поверхности туловища - 18%, верхних конечностей по 9%, нижних -по 18% (рис. 10.2).

«Правило ладони». Площадь ладони у взрослого человека составляет 1,0-1,2% всей поверхности его тела. Применяется этот способ для определения площади обожженной поверхности принебольших участках ожога и при множественных поражениях, расположенных на различных участках тела.

После определения площади иглубины ожога диагноззаписывается следующим образом. Площадь и глубина поражения указываются в виде дроби, в числителе которой приводят общую площадь ожога и рядом (в скобках) -Рис. 10.2.«Правило девяток» площадь глубокого поражения, взнаменателе - степень ожога. Необходимо указать также этиологический фактор и локализацию поражения. Большое практическое значение имеет зарисовка ожогов на специальных бланках, позволяющая отметить на схеме все необходимые характеристики поражения (локализацию, площадь, степень).

Пример формулировки диагноза. Ожог пламенем (горячей водой, паром)

головы, туловища, верхних конечностей. Ожоговый шок II

степени.

По тяжести термического пораженияв зависимости от площади и глубины ожогов, пораженных подразделяют на 4 группы (табл. 10.1)

Таблица 10.1