Принципы диагностики и лечения комбинированных радиационных поражений

Классификация комбинированных радиационных поражений

Степень тяжести КРП	Поражающие факторы	Медицинская характеристика КРП
Легкая—I	Радиационные пораже­ния менее 2 гр. легкие травмы. ожоги I-III А до 10%	Общее состояние удовлетворительное; про­гноз благоприятный; специализированной помощи не требуется, утрате бое- и трудо­способности не более двух месяцев; в строи возвращаются практически все пораженные
Средняя-II	Радиационные пораже­ния менее 2-3 Гр: трав­мы средней тяжести; по­верхностные ожоги до 10% или III Б -IV до5%	Общее состояние средней тяжести: прогноз зависит от своевременности и эффективно­сти медицинской помощи; срок лечения до 4 месяцев; в а строй возвращается около 50% пораженных
Тяжелая III	Радиационные поражения менее 3—4 Гр: Травмы средней и тяжелой степени; ожоги всех сте­пеней более 10 %	Общее состояние тяжелое; прогноз сомните­льный; выздоровление возможно только при раннем оказании специализированной по­мощи. срок лечения при благоприятном ис­ходе (1 месяцев и более: возвращение в строи в отдельных случаях
Крайне тяжелая- IV	Радиационные поражения 4-5 Гр и более; травмы средней и тяже­лой степени; ожоги всех степеней более 10%	Общее состояние крайне тяжелое, прогноз для жизни неблагоприятный при всех совре­менных методах лечения; показана симпто­матическая терапия

Выделяют четыре периода клинического течения КРП:

1. Острый периодили период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы(первые часы и сутки после воздействия поражающих факторов). Он представлен, главным образом, симптоматикой нелучевых компонентов КРП: болевой синдром, травматический или ожоговый шок, кровопотеря и т. д. Признаки первичной реакции на облучение (тошнота, рвота, гиподинамия и др.) обычно маскируются симптоматикой нелучевых компонентов. Ранние гематологические сдвиги более характерны для нелучевых, нежели для радиационных, поражений: нейтрофильный лейкоцитоз, анемия (при массивной кровопотере), гемо-концентрация (при обширных ожогах или синдроме длительного сдавления) и т. д. Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения - важный диагностический признак КРП, так как при ожогах и травмах наблюдается только относительная лимфопения.

2. Период преобладания нелучевых компонентов.Второй период КРП соответствует второму периоду травматической болезни (относительной стабилизации жизненно важных функций) и периоду острой ожоговой токсемии ожоговой болезни. Вследствие развития ФВО чаще наблюдаются и тяжелее протекают характерные для этих периодов осложнения (респираторный дистресс-синдром взрослых, жировая эмболия, острая почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания), более выражена постгеморрагическая анемия.

В случае достаточной длительности скрытого периода лучевого поражения (при ОЛБ легкой и средней степени тяжести) и нетяжелой степени нелучевого компонента - возможно заживление ран уже в течение второго периода КРП. К концу этого периода развиваются характерные для лучевых поражений гематологические изменения: лейкоцитоз сменяется нарастающей лейкопенией.

3. Период преобладания лучевого компонентахарактеризуется преобладанием симптомов, характерных для периода разгара ОЛБ. В этот период максимально проявляется ФВО. Усугубляются как признаки лучевого панцитопенического синдрома, инфекционных осложнений и
кровоточивости, так и выраженность нелучевых компонентов КРП. На фоне замедления регенерации ран активизируется раневая инфекция, возрастает вероятность вторичных кровотечений, отмечается повышенная ранимость тканей при операциях и манипуляциях, подавляется демаркация некротизированных участков обожженной кожи, прогрессирует полиорганная недостаточность. Эти изменения значительно повышают вероятность развития септических осложнений и увеличивают риск смертельных исходов. Третий период клинического течения КРП обычно является критическим.

4. Период восстановления.Характеризуется постепенной активизацией регенеративных процессов, восстановлением иммунной реактивности, появлением положительной динамики заживления ран, ожогов, переломов. Вместе стем многие последствия нелучевых травм (трофические язвы, остеомиелит, ложные суставы, контрактуры, рубцовые деформации и т. д.) могут сохраняться в течение длительного времени, поскольку протекают в условиях функционально неполноценного гемо- и иммунопоэза, что в свою очередь отрицательно сказывается на эффективности лечения пораженных и увеличивает сроки их нетрудоспособности.

Диагностика КРПзаключается в установлении характера и локализации, оценке степени тяжести механической и ожоговой травм, выявлении и установлении степени тяжести радиационного воздействия. При этом используются данные анамнеза, объективного обследования илабораторных исследований.

В остром периоде основной проблемой в диагностике КРПявляется индикация и определение дозовых параметров лучевого компонента. Индикация лучевого поражения осуществляется на основании данных анамнеза (нахождение пораженного в зоне действия поражающих факторов ядерного взрыва или радиационной катастрофы), времени появления и выраженности симптомов первичной реакции, особенно рвоты. Кроме этого важным признаком КРП является несоответствие клинической симптоматики и общей тяжести состояния характеру и степени тяжести нелучевых травм. Диагноз КРП уточняется по гематологическим показателям облучения (лимфопения, лейкопения). При возможности должны быть проведены цитологические исследования.

Лечение КРПзаключается в комплексном применении средств и методов лечения лучевых и нелучевых травм. Поскольку все приведенные выше клинические симптомы лучевых поражений неспецифичны и могут быть связаны с другой патологией, всех пораженных с КРПпри тяжелых механических повреждениях первично следует лечить так, как если бы не было радиационного воздействия.

Многочисленные исследования, проведенные в 50-60-е годы XX века, позволили сформулировать важнейший постулат лечебной тактики при КРП: ключевым моментом является использование для проведения хирургических мероприятий скрытого периода ОЛБ. Это положение выдвинуло новые, не встречавшиеся ранее в военно-полевой хирургии

 

 

требования: необходимость добиться заживления раны до начала периода разгара ОЛБ, невозможность длительного открытого ведения ран. Следует отметить, что достижения хирургии повреждений последующих десятилетий (разработка методов внеочагового остеосинтеза, приточно-отливного дренирования ран, внедрение в клиническую практику новых поколений антибиотиков и других антибактериальных препаратов, новых сорбирущих материалов) предоставляют дополнительные возможности в решении задач лечения КРП.

В первом периоде КРП(первичной реакции на лучевые и нелучевые травмы) основные усилия направлены на ликвидацию последствий нелучевых повреждений и профилактику их осложнений. Проводятся мероприятия, направленные на восстановление внешнего дыхания, окончательную остановку кровотечения, обезболивание, иммобилизацию переломов, профилактику раневой инфекции. При тяжелых травмах, сопровождающихся шоком, проводится противошоковая терапия, а также хирургические вмешательства по неотложным и срочным показаниям. Если имеются признаки первичной реакции на облучение, необходимо их купировать с помощью противорвотных препаратов.