Радиационных поражений

Особенности клинического течения комбинированных

Патогенез, классификация, периодизация,

Комбинированные радиационные поражения (КРП) являются результатом одновременного либо последовательного воздействия на организм поражающих факторов ядерного взрыва - комбинации острых лучевых поражений с ожогами и (или) механическими травмами.Известно, что при ядерных бомбардировках японских городов Хиросимы и Нагасаки в 1945 году число жертв, получивших КРП, составляло 60% в общей структуре пораженных. Комбинированные поражения, кроме того, могут быть следствием техногенных катастроф и террористических актов на объектах ядерной энергетики и химической промышленности.

К поражающим факторам ядерного взрыва относятся ударная волна (50% энергии взрыва), световое излучение и термический эффект (35%), ионизирующая радиация (15%). Соответственно, возникают три основных типа поражений, чаще в комбинации друг с другом: механические повреждения; термические поражения; специфическое воздействие ионизирующего излучения. В значительной степени характер поражения и его тяжесть зависят от мощности и способа применения ядерного боеприпаса. Так, например, при воздушном взрыве ядерной бомбы большой мощности преобладают механические и ожоговые травмы с одновременным поражением ионизирующей радиацией. По мере уменьшения взрывной мощи боеприпаса возрастает чисто лучевой компонент поражения.

Сила травмирующего воздействия ударной волныядерного взрыва в несколько раз превосходит параметры самых мощных современных боеприпасов. Различают ее прямое поражающее воздействие на живые объекты, максимальное на открытой местности и в зоне, близкой к эпицентру взрыва, и вторичное действие, как следствие опрокидывания автомобилей и боевой техники с людьми, разрушения зданий, сооружений и военных объектов.

Световое излучениепри взрыве ядерного боеприпаса становится поражающим фактором, благодаря интенсивности световой энергии (ядерный взрыв длится 3 секунды, температура в эпицентре достигает 1 млн °С). Интенсивное электромагнитное излучение света трансформируется в тепловую энергию в самой коже. Ожоговым поражениям особо подвержена незащищенная кожа, обращенная к эпицентру взрыва, поэтому такие ожоги называют профильными. На участках, где одежда плотно прилегает к телу, возникают контактные ожоги - результат усиленного поглощения светового потока темным рисунком ткани или ее возгорания. Профильные и контактные ожоги принято относить к группе первичных термических поражений при ядерном взрыве. Кроме них немало ожогов будут носить вторичный характер - это ожоги, возникающие вследствие возгорания предметов окружающей среды.

Ионизирующая радиация— наиболее специфический компонент комбинированных поражений. Основная патологическая роль принадлежит гамма-лучам и нейтронам с их высокой проникающей способностью. Альфа- и бета-частицы представляют опасность при непосредственном попадании в рану, внутрь дыхательных путей или пищеварительного тракта. Особой чувствительностью к воздействию ионизирующего излучения обладают клетки с высокой митотической активностью. В связи с этим наступает катастрофическая аплазия костного мозга, а функция кроветворения нарушается вплоть до панцитопении. Клинически это проявляется развитием тромбоцитопенического и геморрагического синдрома и, впоследствии - тяжелых инфекционных осложнений. Они характеризуются возникновением многочисленных кровоизлияний на коже, слизистых оболочках и во внутренних органах. Одновременно глубоко нарушаются процессы метаболизма и регенерации. В облученном организме накапливаются недоокисленные продукты обмена и свободные радикалы; выраженные изменения претерпевают все звенья гомеостаза. Вследствие описанных нарушений наступает угнетение иммунитета и неэффективность специфических и неспецифических механизмов защиты организма.

Степень тяжести радиационного поражения определяется дозой полученного облучения. Первая (легкая) степень острой лучевой болезни развивается при дозе радиации —2 Гр; вторая (средняя) - при 3-4 Гр; третья (тяжелая) - при 4-5 Гр; четвертая (крайне тяжелая) - свыше 5 Гр.

Характер первых клинических проявлений радиационного поражения во многом определяется дозой облучения. При очень высоких дозах (порядка 30 Гр) на первый план быстро выступает поражение ЦНС -тремор, судороги, дискоординация движений, угнетение сознания. Эти пораженные погибают в течение 1-2 сут.

При дозах 5-10 Гр в ближайшем периоде после облучения доминируют признаки расстройства функции желудочно-кишечного тракта: в ранние сроки возникают тошнота, рвота, понос. Такие пораженные погибают в течение 3-4 недель.

При меньших дозах радиации (2-5 Гр) первые признаки поражения связаны с нарушениями кроветворения. В течение ближайших 2—4 недель клинические симптомы облучения у этих пораженных могут отсутствовать, однако (в зависимости от дозы) угнетение кроветворения -лейкопения, ретикулоцитопения, тромбоцитопения - наступает в течение нескольких суток после облучения.

В клиническом течении острой лучевой болезни (ОЛБ) прослеживается четыре периода. В начальном периоде выраженность симптомов первичной реакции позволяет судить о тяжести радиационного поражения и прогнозе. Следующий латентный (скрытый) период характеризуется ремиссией клинических симптомов. В периоде разгара острой лучевой болезни все клинические проявления радиационной патологии выражены в максимальной степени. Если пораженный переживает все три названных ранее периода, наступает период выздоровления.

Характерными особенностями КРПявляются следующие:

1. Наличие у пораженного признаков двух или более патологий. Поскольку ранние и поздние клинические проявления радиационной патологии (симптомы первичной реакции на облучение, признаки разгара ОЛБ) сочетаются у одного и того же пораженного с местными и общими симптомами травмы (ожога, раны, перелома), формируется своеобразная пестрая клиника радиационных и травматических симптомов (синдромов).

2. Преобладание одного, более тяжелого и выраженного в конкретный момент патологического процесса, так называемого «ведущего компонента». В динамике течения КРП вид и значение ведущего компонента могут меняться.

3. Взаимовлияние (взаимное отягощение) нелучевых и лучевых компонентов КРП, проявляющееся в виде более тяжелого течения патологического процесса, чем это свойственно каждому компоненту в отдельности. В результате летальность при КРП оказывается выше, чем при каждой из составляющих его травм, и превосходит их суммарный эффект.

Следует отметить, что даже изолированное воздействие одного из факторов ядерного взрыва, вызвавшее ОЛБ, обширные или глубокие ожоги, тяжелую механическую травму, нередко приводит к летальному исходу. Это связано с отсутствием эволюционно выработанных механизмов, способных привести к выздоровлению при облучении, обширном глубоком ожоге или тяжелом механическом повреждении, в результате чего развивающиеся компенсаторно-приспособительные процессы отличаются неустойчивостью и заведомой неэффективностью.

Сочетание нескольких поражающих факторов приводит к возникновению качественно нового состояния, характеризующегося не просто суммированием повреждений, а развитием феномена взаимного отягощения(ФВО). Причина его развития состоит в том, что адаптационные процессы при ожоговой и травматической болезни требуют высокой функциональной активности органов и систем, в значительной мере страдающих от воздействия радиации. Основной патогенетический механизм ФВО - ограничение или утрата способности организма противостоять инфекции, а также различным токсическим субстратам гистиогенного и бактериального происхождения. Важную роль в патогенезе ФВО играют также генерализованные нарушения метаболизма, приводящие к нарушению энергообеспечения клеток и полиорганной недостаточности. Следует отметить, что ФВО развивается лишь тогда, когда сочетаются компоненты КРП не ниже средней степени тяжести.

К основным клиническим проявлениям ФВО относятся:

• более частое возникновение и более тяжелое течение травматического и ожогового шока, осложнений постшокового периода;

• более раннее развитие и более тяжелое течение основных синдромов периода разгара ОЛБ - панцитопенического, геморрагического, инфекционного;

 

• увеличение частоты инфекционных осложнений, повышенная склонность к генерализации инфекции;

• замедленное и осложненное течение заживления ран поврежденных органов и тканей.

Степень тяжести КРП и, соответственно, прогноз для жизни и здоровья пораженных зависит от вида и тяжести компонентов поражения (табл. 9.1).

 

 

Таблица 9.1