Лампасные» разрезы до кости по боковой поверхности конечности или «подкожная» фасциотомия из небольших разрезов при СДС не применяются.
Хирургическая тактика при синдроме длительного сдавления
Таблица 7.3
| Клинические признаки | Диагноз | Лечение |
| Отек конечности умеренный, пульсация артерий и чувствительность снижены Напряженный отек конечности; отсутствие пульсации периферических артерии; похолодание кожи, снижение или отсутствие всех видов чувствительности и активных движений Отсутствие чувствительности, контрактура группы мышц (в пределах футляра) или всего сегмента конечности. При диагностическом рассечении кожи — мышцы темные или обесцвеченные, желтоватые, при надрезе не сокращаются и не кровоточат Дистальнее демаркационной линии конечность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или опушенным эпидермисом; чувствительность и пассивные движения в дистальных суставах полностью отсутствуют | Угрозы жизнеспособности конечности нет Компартмент-синдром (синдром повышенного ппутрифутлярного давления) Ишемический некроз группы мышц или всего сдавленного участка конечности Гангрена конечности | Лечение консервативное, необходимо наблюдение за состоянием конечности Показана открытая фасциотомия Показано иссечение некротизированпых мышц. При обширном некрозе — ампутация конечности Показана ампутация конечности |
При признаках компартмент-синдрома(напряженный отек конечности с отсутствием пульсации периферических артерий, похолодание кожи, снижение или отсутствие чувствительности и активных движений в дистальных суставах) показана широкая открытая фасциотомия.
Она выполняется из двух-трех продольных разрезов кожи (над каждым костно-фасциальным футляром) длиной не менее 10-15 см каждый со вскрытием футляров длинными ножницами на протяжении всего сегмента конечности. Раны после фасциотомии не зашиваются, т. к. при значительном тканевом отеке это может ухудшить кровообращение, а закрываются салфетками сводорастворимой мазью. Иммобилизация гипсовыми лонгетами.
Показания к фасциотомии при СДС не должны расширяться, т. к. разрезы являются воротами для раневой инфекции. При отсутствии признаков компартмент-синдрома осуществляется динамическое наблюдение за состоянием конечности.
В случае выявления некроза отдельных мышц или мышечных групп конечности выполняется их иссечение - некрэктомия.
Нежизнеспособные сегменты конечности с признаками сухой или влажной гангрены, а также ишемического некроза (мышечная контрактура, полное отсутствие чувствительности, при диагностическом рассечении кожи - мышцы темные или, наоборот, обесцвеченные, желтоватые, при надрезе не сокращаются и не кровоточат) - подлежат ампутации выше уровня границы сдавления, в пределах здоровых тканей. При наложенном жгуте ампутация выполняется над жгутом.Боковые разрезы на формируемой культе конечности используются для контроля жизнеспособности вышележащих тканей. Обязательна широкая подкожная фасциотомия культи конечности. Первичный шов на культи конечностей не накладывается ввиду угрозы анаэробной инфекции и высокой вероятности образования новых очагов некроза.
При сомнении в нежизнеспособности конечности относительным показанием к срочной ампутации может стать нарастание эндотоксикоза и олигоанурии.
Раненым с СДС любой степени тяжести в связи с реальной угрозой ОПН и необходимостью проведения специфических методов детоксикации показана срочная эвакуация по назначению. Предпочтительно эвакуировать таких раненых воздушным транспортом с обязательным продолжением интенсивной терапии во время полета.
Специализированная медицинская помощьраненым с СДС оказывается в одном из хирургических госпиталей ГБ (ВПХГ или ВПТрГ), где дополнительно развертывают отделение экстракорпоральной детокси-кации и гемодиализа, усиленное соответствующими специалистами с оборудованием и расходными материалами.
Интенсивная терапия при СДС включает коррекцию устойчивой анемии (переливание эритроцитарной взвеси), восполнение потерь белка (замороженная плазма, 10% раствор альбумина, высококалорийное зондовое энтеральное питание), борьбу с метаболическим ацидозом (4% раствор гидрокарбоната натрия) и расстройствами системы гемостаза (гепарин).
При СДС легкой степени с незначительным эндотоксикозом осуществляется инфузионная терапия со стимуляцией диуреза, при возможности - оксибаротерапия.
Развитие СДС средней степени со значимыми признаками эндотоксикоза, но сохраненной функцией почек, является показанием к раннему применению методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, гемосорбции и т. д.).
При неэффективном лечении ОПН у раненых с СДС средней степени и при СДС тяжелой степени с развитием анурии (безуспешная стимуляция диуреза на протяжении 12 часов), гиперкалиемии (более 6 ммоль/л), нарастании уремической интоксикации (мочевина более 25-30 ммоль/л, креатинин более 0,5-0,7 ммоль/л), некорригируемые ацидоз и гипергидратация организма - требуется срочное выполнение гемодиализа.
Хирургическая тактика при СДС осуществляется по вышеизложенным принципам (см. табл. 7.3). Последующее местное лечение поврежденных конечностей заключается в повторных ревизиях ран, не-крэктомии очагов вторичного некроза, остановке аррозивных кровотечений, реампутациях. Прогрессирующий инфекционный процесс в обширных гнойно-некротических ранах на фоне тяжелого сепсиса может привести к необходимости ампутации конечности по вторичным показаниям. Выявить скрытые очаги некроза (при позиционном сдавлении), являющиеся источниками эндотоксикоза, помогает ультразвуковое обследование.
Летальность при СДС тяжелой степени и развившейся ОПН достигает 80-90%. При средних и легких формах СДС прогноз для жизни относительно благоприятный.
С учетом длительных сроков лечения и плохих функциональных результатов при СДС средней и тяжелой степени, эти раненые после относительной стабилизации состояния переводятся в ТГМЗ.
Контрольные вопросы
1. Назовите общие характерные черты патогенеза синдрома длительного сдавления (СДС), позиционного синдрома и синдрома рециркуляции.
2. Что является причиной развития острой почечной недостаточности при СДС?
3. Поражение какого внутреннего органа наиболее характерно для развития СДС?
4. Назовите причину гиперкалиемии при СДС?
5. Какие изменения рН крови характерны для СДС - алкалоз или ацидоз? Обоснуйте ответ.
6. В каких случаях наложенный раненому жгут перед освобождением из-под завала оставляют на весь период эвакуации?
7. Какие раненые с СДС на этапе оказания квалифицированной помощи могут быть отнесены к категории агонирующих?
8. Что является причиной развития компартмент-синдрома? Перечислите клинические проявления этого синдрома.
9. Какой метод лечения показан при развитии анурии у пораженных с СДС - гемосорбция или гемодиализ? Обоснуйте ответ.
10. Какая операция показана при развитии у пораженного с СДС
компартмент-синдрома - фасциотомия или ампутация конечностей?
Почему?