ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У РАНЕНЫХ
РАНЕНЫМ
И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.
ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НА ЭТАПАХ
МЕТОДЫ И СРЕДСТВА
Глава 4
Обезболивание у раненых доступными средствами (опиаты, алкоголь) применялось с древних времен, но было малоэффективным. Эфирный наркоз, успешно продемонстрированный американским стоматологом У Мортоном 16 октября 1846 года, а затем первое применение эфирного наркоза на войне при осаде аула Салты Н. И. Пироговым (1847 г.) открыли большие перспективы для развития военно-полевой хирургии. Современные представления об анестезиологии и реаниматологии сформировались во второй половине XX века. В 1958 году в Военно-медицинской академии была открыта первая в стране кафедра анестезиологии, инициатором создания и первым начальником которой был выдающийся хирург П. А. Куприянов. Значительный вклад в развитие военной анестезиологии и реаниматологии внесли Б. С. Уваров, Ю. Н. Шанин, Г. Н. Цыбуляк, А. И. Левшанков, Ю. С. Полушин.
Обезболиваниеявляется неотложным мероприятием при оказании любого вида медицинской помощи раненым на войне. В зависимости от характера ранения и возможностей этапа медицинской эвакуации обезболивание осуществляется различными методами.
При оказании первой и доврачебной помощиприменяются наркотические анальгетики (1 мл 2% раствора промедола внутримышечно), ненаркотические обезболивающие средства (2,0 мл 50% раствора анальгина внутримышечно).
Обезболивающие препараты следует вводить всем раненым, жалующимся на боль. При оказании доврачебной помощи наркотические анальгетики вводятся при отсутствии эффекта от ненаркотических обезболивающих препаратов. При сильном болевом синдроме и возбуждении раненого используются ингаляции анестетиков (трихлорэти-лен, метоксифлуран) с помощью индивидуального аналгезера АП-1.Противопоказанием для применения наркотических анальгетиков являются проникающие ранения черепа с тяжелыми расстройствами сознания (травматическая кома) из-за угрозы угнетения дыхания.
Выраженность болевого синдрома уменьшается при закрытии ран повязкой и правильном выполнении транспортной иммобилизации. Сопутствующее психоэмоциональное возбуждение при оказании доврачебной помощи купируется транквилизаторами (0,001 г феназепама перорально).
На этане оказания первой врачебной помощиимеются более широкие возможности для устранения болевого синдрома. Для этого применяются наркотические или ненаркотические анальгетики, транквилизаторы, которые могут вводиться внутривенно, а также блокады местными анестетиками. Кроме того, используются ингаляции анестетиков (трихлорэтилен, метоксифлуран) с помощью индивидуального аналгезера АП-1.
Наркотические анальгетики (1,0 мл 1% раствора морфина гидрохлорида или 1,0 мл 2% раствора промедола) следует применять при отсутствии эффекта от введения ненаркотических обезболивающих препаратов у раненых, которым ранее наркотические анальгетики не вводились, а также при недостаточной эффективности блокад местными анестетиками или при наличии противопоказаний:
Противопоказаниями для выполнения новокаиновых блокадявляются:
• критическое состояние раненого из-за невосполненной острой кровопотери - систолическое АД менее 70 мм рт. ст., бледно-землистый цвет кожного покрова, частота дыхания свыше 30 в минуту, положительный симптом «белого пятна» (при надавливании на кожу лба сохраняется пятно белого цвета не менее 10 с), анурия;
• признаки раневой инфекции в зоне предполагаемой манипуляции;
• генерализованный фибринолиз с полным несвертыванием крови.
На этапе оказания первой врачебной помощи применяются блокады места перелома длинных трубчатых костей (в гематому), футлярные блокады, блокады поперечного сечения, проводниковые блокады седалищ ного, бедренного, больше- и малоберцового нервов, внутритазовая блока да, межреберная, паравертебральная и вагосимпатическая блокады.
Методика выполнения новокаиновых блокад.Перед выполнением любой блокады перевязочная сестра обязательно показывает врачу надпись на флаконе (ампуле) с используемым анестетиком. Все блокады выполняются только в положении раненого лежа (иначе возможны осложнения вследствие общего действия анестетика). Кожа в области блокады обрабатывается растворами антисептиков как для выполнения оперативного вмешательства, затем производится обкладывание области блокады стерильным бельем. Предварительно тонкой инъекционной иглой 0,5% раствором новокаина обезболивается кожа. Затем через анестезированный участок вводят в соответствующем направлении длинную иглу большего диаметра, предпосылая 0,25% раствор новокаина. Перед введением требуемой дозы новокаина необходимой концентрации (0,25%, 0,5% или 1%) в ткани для выполнения блокады обязательно потягивают поршень шприца на себя для предупреждения внутрисосудистого введения препарата (аспирационная проба). Высшая разовая доза новокаина при проведении блокад - 600 мг сухого вещества (240 мл 0,25% раствора, 120 мл 0,5% раствора, 60 мл 1% раствора).
| Рис.1.4 Блокада и гематому |
Попасть иглой в гематому бывает не всегда просто, поэтому поиск области перелома первоначально ведут с использованием 0,25% раствора новокаина, периодически подсасывая поршень шприца. Признаком попадания иглы в гематому является появление в шприце жидкой крови или микросвертков.
Футлярные блокады производят в пределах здоровых тканей проксимальнее области перелома кости.
Футлярную блокаду плечапроизводят путем введения по 60-80 мл 0,25% раствора новокаина в футляр сгибателей и в футляр разгибателей. Первая точка вкола иглы располагается в средней трети передней поверхности плеча. Верхняя конечность при этом согнута в локтевом суставе. Предпосылая движению иглы раствор местного анестетика, проходят через двуглавую мышцу плеча до кости и вводят вышеуказанное количество препарата. После выпрямления конечности вводят аналогичное количество новокаина в футляр разгибателей, пройдя иглой трехглавую мышцу плеча до кости (рис. 4.2).
Первая точка вкола при футлярной блокаде бедрарасполагается на его передней поверхности, в его верхней или средней трети. Игла продвигается в сагиттальной плоскости до кости, после чего в передний футляр вводится 90-120 мл 0,25% раствора новокаина. Вторая точка вкола находится на наружной поверхности бедра, в верхней или средней трети. Длинная игла продвигается в горизонтальной плоскости до
Рис. 4.2. Футлярная блокада плеча
Рис. 4.3. Блокада поперечного сечения на предплечье
кости, затем подается назад на 0,5-1 см и продвигается на 1 см кзади от кости, в задний футляр, куда вводится 120 мл 0,25% раствора новокаина.
Футлярная блокада голенипроизводится в верхней ее трети из одной точки, которая находится на 10 см дистальнее нижнего края надколенника ина 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После обезболивания кожи игла продвигается до межкостной мембраны, после чего в передний футляр вводится 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Затем прокалывается межкостная мембрана (критерием является ощущение «провала» и свободное поступление новокаина) и в задний футляр вводится 80-100 мл 0,25% раствора новокаина.
Блокады поперечного сеченияприменяются на уровне плеча или предплечья проксимальнее области повреждения. Находящиеся на одном уровне 3-4 точки вкола иглы равноудалены друг от друга. Продвигая иглу вглубь тканей вводят по 50-60 мл 0,25% раствора новокаина из каждой точки вкола (рис. 4.3).
Блокада бедренного нервапроизводится путем вкола иглы тотчас ниже паховой складки на 1 - 1 ,,5 см латеральнее пальпируемой пульсации
бедренной артерии. Продвигают иглу в сагиттальной плоскости на глубину 3-4 см до ощущения «провала» после прокола плотной собственной фасции (рис. 4.4). После этого вводят 50-60 мл 0,5% раствора новокаина.
Блокада седалищного нерваосуществляется при положении раненого на спине. Точка вкола иглы находится на 3-4 см дистальнее большого вертела и на 1 см кзади от пальпируемой в этой зоне бедренной кости. После обезболивания кожи длинная игла продвигается горизонтально до бедренной кости, а затем еще на 1 см кзади от нее. В этом положении иглы вводится 80-90 мл 0,5% раствора новокаина (рис. 4.5).
Точка вкола иглы при блокаде большеберцового нерварасполагается на 8-10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. Игла продвигается вертикально спереди назад на глубину примерно 5-6 см до ощущения прокола межкостной мембраны, после чего вводится 50-60 мл 0,5%
Рис. 4.4. Проводниковая блокада бедренного нерва:
1 - бедренная артерия; 2 - бедренный нерв
Рис. 4.5. Проводниковая блокада седалищного нерва
Рис. 4.6. Проводниковая блокада
большеберцового нерва:
А - вид сбоку; Б - вид поперечного сечения. Прокол иглой межкостной мембраны
раствора новокаина. Поскольку между волокнами межкостной мембраны имеются промежутки, прокол ее иногда может не ощущаться врачом. Тогда ориентируются на глубину введенной иглы (рис. 4.6).