СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

В 1931 году в Военно-медицинской академии под руководством

B. А. Оппеля открылась первая самостоятельная кафедра военно-полевой хирургии с собственной клиникой.В стране развернулась широкомасштабная работа по подготовке кадров военных врачей, в том числевоенно-полевых хирургов.

В тридцатые годы XX века в отечественной медицине система этапного лечения раненых утвердилась окончательно, на ее основе была разработана военно-медицинская доктрина.Организационно военно-медицинская служба в 1935-1937 годах обогатилась двумя важнейшими формированиями - хорошо оснащенной санитарной ротой полка и медико-санитарным батальоном дивизии.

В 1934 году в СССР была проведена первая Всесоюзная конференция, а в 1936 году - XXIII Всесоюзный съезд хирургов по проблеме «Этапное лечение раненых на войне». На XXIV съезде хирургов СССР (1938 г.) обсуждалось учение о ранах и методы лечения ран. Предметом дискуссий на XXIII и XXIV съездах хирургов были проблемы травматического шока, ожогов, анаэробной инфекции, обезболивания. Особое внимание было уделено переливанию крови раненым.

Принятая военно-медицинской службой РККА система этапного лечения раненых вскоре прошла проверку в условиях гражданской войны в Испании (1936 г.), в вооруженных конфликтах на озере Хасан (1938 г.), на реке Халхин-Гол в Монголии (1939 г.), а также в советско-финляндской войне (1939-1940 гг.). Была подтверждена возможность приближения квалифицированной хирургической помощи к району боевых действий. Сделан вывод о необходимости организации специализированной хирургической помощи раненым. Хирурги убедились в целесообразности первичной хирургической обработки огнестрельных ран и недопустимости наложения первичного шва. Был приобретен первый опыт организации заготовки и переливания крови на войне. Руководили хирургической работой в указанных боевых действиях ученики В. А. Оппеля - М. Н. Ахутин, С. И. Банайтис, И. А. Клюсс, В. И. Попов, а также другие сотрудники Военно-медицинской академии - Н. И. Еланский, П. А. Куприянов.

В 1941 году были изданы первые «Указания по военно-полевой хирургии»,которые явились официальным документом по организации хирургической помощи и лечению раненых на войне. В полной мере система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению была реализована в гигантском масштабе на фронтах Великой Отечественной войны 1941-1945 гг.

Дальнейшее совершенствование организации оказания хирургической помощи и лечения раненых осуществлялось под руководством Начальника Главного военно-санитарного управления Е. И. Смирнова, главного хирурга Красной Армии Н. Н. Бурденко, его заместителей -

C. С. Гирголава, В. Н. Шамова, В. С. Левита, хирурга-инспектора С. С. Юдина, главных хирургов фронтов и флотов М. И. Ахутина,

 


 

Николай Нилович Бурденко Михаил Никифорович Ахутин

(1876-1946)' (1898-1948)

С. И. Банайтиса, П. А. Куприянова, И. И. Джанелидзе, Н. Н. Еланского, В. И. Попова, А. А. Вишневского, И. Д. Житнюка, М. С. Лисицина, П. Н. Напалкова, Б. А. Петрова, Е В. Смирнова и др.

В ходе войны были внесены усовершенствования во все разделы военно-полевой хирургии.Уточнены показания для первичной и вторичной хирургической обработки ран, а также для наложения первичного шва, разработана техника закрытия ран вторичными швами. Большое внимание во время войны было уделено проблеме травматического шока у раненых. На фронте работали специальные противошоковые бригады и группы по изучению шока у раненых (М. Н. Ахутин, Н. Н. Еланский, В. И. Попов, А. Э. Асратян). При лечении шока и кровопотери широко применялось переливание крови и кровезаменителей. В стране была создана служба крови для обеспечения раненых (В. П. Шамов, И. Я. Еланский, С. И. Банайтис, А. Н. Филатов). Для профилактики шока использовались новокаиновые блокады и местная анестезия методом «ползучего инфильтрата» по А. В. Вишневскому. Применение транспортной иммобилизации и лечебных гипсовых повязок улучшило результаты лечения огнестрельных переломов костей конечностей. Значительно улучшились по сравнению с прошлыми войнами исходы лечения раненных в голову, грудь, живот и таз.

Были разработаны и внедрены в практику организационные формы отдельных видов специализированной хирургической помощи раненым: нейрохирургической (Я. Н. Бурденко, В. Н. Шамов), торакоабдоминальной (П. А. Куприянов, С. И. Банайтис, С. С. Юдин), отоларингологической (В. И. Воячек), офтальмологической (Б. А. Поляк), стоматологической (Д. А. Энтин), урологической (А. П. Фрумкин,

 


 

Станислав Иосифович Банайтис (1899-1954) Петр Андреевич Куприянов (1893-1963)

Л. И. Васильев), травматологической (Н. Н. Приоров, С. А. Новотельное), ангиохирургической (Б. В Петровский), легкораненым (В В Гориневская).

Была значительно усовершенствована организационно-штатная структура медицинской службы. Вместо унифицированных полевых подвижных госпиталей были созданы хирургические (ХППГ) и терапевтические госпитали. В составе госпитальных баз армии (ГБА) и фронта (ГБФ) стали развертываться специализированные хирургические госпитали, в том числе госпитали для лечения легкораненых.

Основные результаты оказания помощи раненым были подведены в многотомном коллективном труде «Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг.», изданном по постановлению Совета Министров СССР в 1955-1957 гг. и сохранившем значение до наших дней. Система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению, действовавшая во время Великой Отечественной войны, продемонстрировала высокую эффективность и стала основой организации лечения раненых на войне.Дивизионные медицинские пункты (медико-санитарные батальоны дивизий) были центром хирургической работы на фронте. Число хирургических операций, производимых в них, достигало 60-75%, причем до 70-90% вмешательств приходилось на долю первичной хирургической обработки ран. По сравнению с первой мировой войной результаты лечения раненых значительно улучшились: более чем вдвое снизилась летальность, почти в два раза возросло число раненых, возвращенных в строй.

 


 


В Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. Советский Союз потерял убитыми 27 миллионов человек (в том числе около 9 миллионов военнослужащих). Санитарные потери ранеными составили более 15 миллионов человек. Летальность среди раненых составила 7,5%, возвращены в строй 72,3%.

Опыт отечественной военно-полевой хирургии, приобретенный в период второй мировой войны, составляет основу современных представлений об организации медицинской помощи и лечения раненых в крупномасштабной войне.

Александр Николаевич Беркутов (1906-1992)

Вместе с тем, развитие военно-полевой хирургии продолжалось. В августе 1945 года США применили против Японии ядерное оружие. В Хиросиме одномоментно погибли и получили поражения свыше 140 000 человек; в Нагасаки - 75 000 человек. Стало очевидным, что на смену существующим обычным видам оружия пришло качественно новое оружие массового поражения. Принципиально новый вид боевой "патологии, вызванный поражением ионизирующей радиацией в сочетании с ожогами и травмами, получил наименование - комбинированные радиационные поражения (КРП). Реальная возможность возникновения мировой термоядерной войны поставила задачу изучения этой патологии. В результате полигонных испытаний, большого числа экспериментальных исследований был изучен патогенез лучевых поражений, особенности течения КРП (феномен «взаимного отягощения»), отработаны мероприятия по оказанию медицинской помощи раненым и пораженным при применении атомного оружия (А. И. Беркутов, Л. С. Корчанов, М. Н. Фаршатов, Г. И. Цыбуляк, А. Ф. Цыб).

Во время войн в Корее (1950-1953 гг.) и Вьетнаме (1964-1973 гг.) американскими войсками широко применялся напалм - возникла проблема лечения боевых ожогов огнесмесями и комбинированных механо-термических поражений (В. А. Долинин).

Появились новые виды огнестрельного (обычного) оружия: шариковые бомбы, снаряды со стреловидными элементами, высокоскоростные пули уменьшенного калибра, боеприпасы объемного взрыва и др. Экспериментальные исследования позволили изучить особенности ранений, вызываемых этими видами оружия (А. Н. Максименков, Е. А. Дыскин, И. Г. Перегудов, Ю. Г. Шапошников, А. В. Алексеев,


Л. Б. Озерецковский и др.). На прогресс военно-полевой хирургии во второй половине XX века оказали значительное влияние достижения в области хирургии, травматологии, анестезиологии и реаниматологии, трансфузиологии, хирургической техники и в других областях медицинской науки.

Илья Иванович Дерябин (1920-1987)

В период противостояния двух мировых государственно-политических систем («эпоха холодной войны») совместными усилиями организаторов военного здравоохранения (Д. Д. Кувшинский, А. С. Георгиевский, Н. Г. Иванов,И. А. Юров, О. С. Лобастое и др.) и военно-полевых хирургов (Н. Н. Еланский,А. А. Вишневский, А. Н. Беркутов,И. И. Дерябин и др.) продолжалось совершенствование организационных вопросов этапного лечения раненых в условиях ракетно-ядерной войны. Для лечения комбинированных поражений был разработан и введен в состав госпитальных баз военный полевой многопрофильный госпиталь. По опыту многочисленных командно-штабных учений и исследовательских разработок вместо армейских и фронтовых госпитальных баз (ГБА и ГБФ) были созданы передовые и тыловые госпитальные базы (ПГБ и ТГБ), а затем госпитальные базы на 6300 коек.

Вторая половина XX века вошла в историю как эпоха локальных войн и вооруженных конфликтов, что способствовало дальнейшему развитию военно-полевой хирургии, поскольку условия оказания помощи раненым в них существенно отличаются от мировых войн.

Содержанием современного - четвертого периода развития военно-полевой хирургии является разработка организации оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах, внедрение концепции ранней специализированной хирургической помощи.

За истекшие после второй мировой войны годы на планете произошло более 150 локальных войн и вооруженных конфликтов (в Корее, Вьетнаме, Алжире, Сирии, Эфиопии, на Ближнем Востоке, в Аргентине, Иране, Афганистане, Ираке, Югославии, на Северном Кавказе и др.).

Особенности оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах.Боевые действия в локальных войнах и вооруженных конфликтах ведутся на ограниченной территории силами и средствами, имеющимися в мирное время. Применение относительно небольших воинских контингентов при наличии мощных ресурсов позволяет постоянно использовать силы и средства медицинского усиления. Ежесуточное поступление раненых на этапы медицинской эвакуации в локальных войнах и вооруженных конфликтах значительно меньше, чем в крупномасштабной войне. Благодаря эффективному использованию вертолетов для авиамедицинской эвакуации раненых, сроки их доставки на этапы медицинской эвакуации значительно сократились. Рейдовый характер боевых действий войск позволяет развертывать госпитали стационарно, что значительно улучшает условия оказания медицинской помощи раненым и обеспечивает возможность внедрения концепции ранней специализированной хирургической помощи.

Локальные войны и вооруженные конфликты второй половины XX века унесли сотни тысяч человеческих жизней, но наиболее крупные из них одновременно послужили очередным толчком к развитию военно-полевой хирургии.

Особенности оказания помощи раненым в локальных войнах впервые проявились во время боевых действий американских войск в Корее (1950-1953 гг.) и, особенно, во Вьетнаме (1964-1973 гг.).В Корее за три года войны погибло 53 тысячи американских военнослужащих. Санитарные потери ранеными составили 103 тысячи человек, летальность среди раненых - 3,5%, возвращены в строй - 73,7%. Во Вьетнаме за 10 лет войны было убито 50 тысяч американских военнослужащих. Санитарные потери ранеными составили 300 тысяч человек, летальность среди раненых - 2,6%, возвращены в строй - 81,4%.

Вертолеты впервые применялись для эвакуации практически всех раненых. Госпитали ВС США развертывались на территории военных баз в сборных модулях и надувных палатках. Кроме того, вблизи побережья курсировали госпитальные суда. В госпиталях имелись врачи-специалисты с соответствующим оснащением, что позволяло оказывать специализированную медицинскую помощь большинству раненых уже через 30-40 минут после ранения. После оказания помощи, раненых самолетами эвакуировали на континентальную часть США. Во время войны в Корее при лечении тяжелораненых в состоянии шока широко использовались переливания больших доз крови, что сопровождалось увеличением числа посттрансфузионных осложнений, особенно острой почечной недостаточности. Это способствовало стремительному развитию методики гемодиализа и привело к изменению тактики лечения травматического шока.

Организация оказания медицинской помощи раненым во вьетнамской войне оказалась столь эффективной, что на основе этого опыта в США была полностью перестроена система скорой медицинской помощи пострадавшим мирного времени. Благодаря ранней доставке раненых и специальной подготовке военных хирургов, во вьетнамской войне впервые широко применялось восстановление поврежденных кровеносных сосудов, что позволило снизить частоту послеоперационных ампутаций до 13,5% (во вторую мировую войну, когда производили перевязку артерий, было зарегистрировано 49,6% ампутаций). В период вьетнамской войны были впервые описаны патологические изменения в легких при тяжелых ранениях и массивной кровопотере («мокрое легкое» и др.). На основании этих данных впоследствии появились представления об «остром респираторном дистресс-синдроме взрослых» (наиболее тяжелой форме поражения легких при травме), а затем и «полиорганной недостаточности» как новой методологии лечения тяжелых ранений и травм, альтернативной концепции травматического шока.

Особенностями войны в Афганистане (1979-1989 гг.)были неблагоприятные климатогеографические условия горно-пустынной местности, противодействие противника вертолетной эвакуации раненых путем применения переносных зенитно-ракетных комплексов, большое количество раненых от минно-взрывного оружия (до 30% санитарных потерь хирургического профиля), высокая частота опасных инфекционных заболеваний (встречались у 5-8% раненых). Возросла тяжесть боевой травмы, более чем у половины раненых наблюдались множественные и сочетанные ранения. Частота развития травматического шока составила 25%. За девять лет войны в Афганистане погибло 14 427 советских военнослужащих. Санитарные потери ограниченного контингента советских войск ранеными составили 50 127 человек, летальность среди раненых - 4,7%, возвращены в строй - 82%.

Квалифицированная хирургическая помощь раненным советским военнослужащим в Афганистане оказывалась в медицинских ротах (Газни, Гардез, Джелалабад, Файзабад), отдельных медицинских батальонах (Баграм, Кабул, Кундуз, Шинданд), гарнизонных госпиталях (Кандагар, Пули-Хумри), специализированная хирургическая помощь - в многопрофильном армейском госпитале (Кабул). Затем раненых самолетами эвакуировали на территорию страны: в 340 Окружной военный госпиталь (Ташкент) и лечебные учреждения Центра. Основная роль в организации оказания хирургической помоши раненым в Афганистане принадлежала начальнику Центрального военно-медицинского управления МО СССР Ф. И. Комарову, главному хирургу МО СССР К М. Лисицыну, главному хирургу Туркестанского военного округа Е. А. Волку, армейским хирургам П. Н. Зубареву, Э. В. Чернову, И. Д. Косаневу, Г. А. Кос тюку, А. В. Низовому.

Лечебные учреждения, развернутые сначала в палатках, а уже на третий-четвертый год войны - в сборно-щитовых модулях, были хорошо оснащены и оказывали хирургическую помощь тяжелораненым, доставляемым вертолетами в среднем через 6 часов после ранения. Поскольку возникали частые перерывы авиамедицинской эвакуации раненых, широкое распространение получило выдвижение специализированных групп хирургического усиления в стационарно развернутые омедб (омедр) вблизи районов интенсивных боевых действий.

Успешный опыт оказания такой помощи позволил в 1989 году сформулировать концепцию неотложной специализированной хирургичской помощи(Э. А. Нечаев, П. Г. Брюсов, И. А. Ерюхин), предполагавшую выдвижение специалистов с оснащением в передовые медицинские подразделения, части и лечебные учреждения для оказания специализированной хирургической помощи раненым с наиболее тяжелыми ранениями.

В ходе войны в Афганистане отечественной медициной был накоплен значительный опыт в лечении современной боевой патологии. Впервые в широких масштабах использовалась авиамедицинская эвакуация раненых, что позволило в ранние сроки оказывать специализированную помощь большинству тяжелораненых. Ввиду поступления большого количества раненых с минно-взрывными ранениями и травмами, эта тяжелая патология была детально изучена, разработаны пути снижения частоты осложнений и летальных исходов. При лечении огнестрельных переломов длинных костей часто использовались аппараты внешней фиксации Г. А. Илизарова, у раненых с повреждением магистральных артерий широко применялось временное внутрисосудистое протезирование. Впервые были изучены особенности лечения тяжелораненых, у которых кроме ранения развились инфекционные заболевания (гепатит, брюшной тиф, малярия и др.).

В ходе антеррористической операции в Чеченской Республике (1994-1996 гг.)погибло 5552 военнослужащих МО РФ. Санитарные потери ранеными составили 16 098 человек, летальность среди раненых - 1,3% , возвращены в строй - 89,1%. В боевых действиях на Северном Кавказе в 1999-2002 гг.погибло 3007 военнослужащих МО РФ. Получили ранения 8771 человек, летальность среди раненых составила 1%.

В ходе боевых действий в Чеченской Республике первая врачебная помощь оказывалась в медицинских ротах врачами, получившими первичную подготовку по хирургии, а также по анестезиологии и реаниматологии. Для оказания квалифицированной хирургической помощи раненым впервые использовались медицинские отряды специального назначения (МОСН или по современной номенклатуре - омедо СпН) -рис. 1.1. Специализированная хирургическая помощь раненым оказывалась в многопрофильных госпиталях (Владикавказ, Моздок, Буйнакск), развернутых на базе гарнизонных госпиталей при помощи групп усиления из Военно-медицинской академии и центральных госпиталей (ВГ 1-го эшелона). Затем раненых самолетами эвакуировали в госпитали Северо-Кавказского военного округа и прилегавших военных округов (ВГ 2-го эшелона). Раненые с наиболее тяжелыми (сочетанными) ранениями, нуждающиеся в узкоспециализированных видах хирургической помощи с применением современных медицинских технологий, а также раненые с тяжелыми осложнениями - эвакуировались в центральные лечебные учреждения МО РФ (ВГ 3-го эшелона). Организация оказания помощи раненым на Северном Кавказе проводилась под руководством начальника Главного военно-медицинского управления МО РФ И. М. Чижа, начальника военно-медицинской службы СКВО А. Д. Улунова, главных хирургов МО РФ П. Г. Брюсова, И. А. Ефименко, заместителя главного хирурга МО РФ Е К. Гуманенко,


 

Рис. 1.1. МОСН, развернутый на окраине г. Грозного (январь 1995 г.)'

главных хирургов Северо-Кавказского военного округа В. К. Зуева, С. Н. Татарина.

Благодаря авиамедицинской эвакуации тяжелораненых, большинству из них хирургическая помощь оказывалась в течение —2 часов после ранения. При этом попытки выдвижения хирургов-специалистов в МОСН для оказания специализированной помощи оказались безуспешными, ввиду сложных условий работы и частых передислокаций отрядов. Анализ первых результатов лечения раненых в Чеченской Республике показал, что оптимальным вариантом системы лечебно-эвакуационного обеспечения является эвакуация раненых вертолетами сразу после оказания первой врачебной помощи - непосредственно в многопрофильные специализированные госпитали первого эшелона, развернутые на границе зоны вооруженного конфликта. Такая концепция двухэтапного лечения раненых в вооруженном конфликте получила название ранняя специализированная хирургическая помощь(Е. К.Гуманенко, 1996 г.).

К достижениям отечественной военно-полевой хирургии в ходе антитеррористических операций на Северном Кавказе следует отнести значительное улучшение результатов лечения раненых путем реализации двухэтапной системы хирургической помощи, а также эффективного внедрения новых технологий при оказании ранней специализированной хирургической помощи (применение аппаратов внешней фиксации при переломах длинных костей и таза из комплекта КСТ-1, эндовидеохирургия при ранениях груди и живота, методика программируемой многоэтапности хирургического лечения при крайне тяжелых ранениях, использование сложных реконструктивных вмешательств при ранениях всех областей тела и др.). Квалифицированная

 

 

1Фото М. В. Рогачёва.


хирургическая помощь впервые рассматривалась как вынужденное мероприятие, ее оказывали только на тех направлениях, где отсутствовала возможность постоянной эвакуации раненых вертолетами. Был пересмотрен перечень мероприятий квалифицированной хирургической помощи: переведены в разряд специализированных вмешательств трепанация черепа при сдавлении головного мозга (Б. В. Гайдар) и хирургическая обработка огнестрельных переломов длинных костей (В. М. Шаповалов). Большое внимание уделялось улучшению ангио-травматологической помощи раненым. Постоянно работавшие в госпиталях Моздока, Владикавказа, Буйнакска группы хирургического усиления из Военно-медицинской академии и центральных госпиталей обеспечили высокий уровень оказания специализированной помощи раненым на основе передовых технологий хирургии повреждений. С учетом полученного опыта лечения раненых было подготовлено очередное издание «Указаний по военно-полевой хирургии МО РФ» (2000 г.).

Военно-полевая хирургия как составная часть военной медицины, раздел медицинской науки и клинической хирургии, самостоятельная учебная медицинская дисциплина впервые сформировалась у нас в стране более 70 лет назад с открытием кафедры военно-полевой хирургии в Военно-медицинской академии (1931 г.).Эта кафедра, основанная В. А. Оппелем и возглавлявшаяся затем в разное время такими известными хирургами, как Н. И. Еланский, В. И. Попов, С. И. Банайтис, А. Н. Беркутов, И. И. Дерябин, И. А. Ерюхин, сыграла значительную роль в развитии отечественной военно-полевой хирургии. Кафедра военно-полевой хирургии ВМедА им. С. М. Кирова и сегодня является научным, лечебным и учебно-методическим центром, координирующим подготовку кадров военно-полевых хирургов для Вооруженных Сил РФ.

Принципиальные изменения военно-медицинской доктрины были обсуждены на XXXVI Пленуме Ученого медицинского совета при начальнике Главного военно-медицинского управления МО РФ в 1996 году. Развитие военно-полевой хирургии продолжается с использованием всех достижений современной медицинской науки (эндовидеохи-рургия, телемедицина, новые направления лечения генерализованных форм хирургической инфекции и др.), а также с учетом особенностей локальных войн и вооруженных конфликтов. Поскольку угроза возникновения крупномасштабной войны не устранена, классическая система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению также сохраняет свою актуальность.

Ряд общих проблем с военно-полевой хирургией имеет медицина катастроф,появившаяся в связи с увеличением числа природных и техногенных катастроф. В 1989 году при окружных военных госпиталях МО РФ для срочного выезда в районы бедствий были созданы лечебные учреждения постоянной боевой готовности - медицинские отряды специального назначения (МОСН). Число огнестрельных ранений в мегаполисах настолько увеличилось, что стали говорить о «военно-городской хирургии» (Б. В. Петровский).Основными задачами современного этапа развития военно-полевой хирургииявляются сокращение многоэтапности в оказании хирургической помощи раненым, уменьшение сроков оказания специализированной хирургической помощи, применение современных технологий хирургии мирного времени в военных условиях, подготовка кадров военно-полевых хирургов.