Эталоны ответов
Для больных с недостаточностью трехстворчатого клапана характерно все перечисленное, кроме;
Контрольные вопросы.
Необходимая предварительная теоретическая подготовка.
Практические навыки.
Цель занятия.
Мотивация.
Рекомендуемая литература.
Эталоны ответов
Малый, медленный и редкий пульс выявляется у больных;
а) со стенозом устья аорты
б) с недостаточностью клапанов аорты
в) со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия
г) с недостаточностью митрального клапана
д) с недостаточностью клапанов легочной артерии
10. Больные со стенозом устья аорты не предъявляют жалобы на:
а) боль по типу стенокардии
б) кровохарканье после физической нагрузки
в) обмороки
г) одышку при физической нагрузке
д) головокружения
1 -а 3 -а 5 -а 7 -в 9 -а
2 -а 4 -а 6 -г 8 -г 10 -б
СИНДРОМЫ КЛАПАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЕРДЦА:
ПОРОКИ ТРЕХСТВОРЧАТОГО
(ТРИКУСПИДАЛЬНОГО) КЛАПАНА
1. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989.
2. Василенко В.Х., Фельдман С.Б. и др. Пороки сердца. - 2-е изд.-М., 1983.
3. Боголюбов В.М., Воробьев Л.П. и др. Учебно-методические разработки по частной кардиологии в курсе пропедевтики внутренних болезней. М.: ММСИ им. Н.А. Семашко, 1979.
4. Боголюбов В.М., Воробьев Л.П. и др. Учебно-методические разработки по кардиологическим симптомам в курсе пропедевтики внутренних болезней. - М.: ММСИ им. Н.А. Семашко, 1979.
5. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. - 2-е изд. - М.,1986.
6. Внутренние болезни. Книга 5. Болезни сердечно-сосудистой системы: Пер. с англ. / Под ред. Е. Браунвальда и др. -М.: Медицина, 1995,
7. Лекции.
Пороки трехстворчатого клапана составляют от 10 до 39% всех встречающихся ревматических пороков сердца. В большинстве случаев органическое поражение этого отдела сердца выявляется в комбинации с митральным и аортальным пороками. Своевременное распознавание трикуспидальных пороков сердца необходимо для проведения адекватного лечения и предупреждения развития осложнений.
Зная основные механизмы изменения гемодинамики при наличии порока трехстворчатого клапана, научиться распознавать клинические признаки недостаточности трикуспидального клапана и стеноза правого атриовентрикулярного отверстия.
Уметь провести обследование больного с пороком трехстворчатого клапана, включающее расспрос, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Уметь провести анализ данных инструментальных исследований (ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентгенологического исследования). На основании результатов проведенного обследования больного уметь правильно поставить и обосновать диагноз.
1. Анатомические особенности строения правых отделов сердца и прилежащих крупных сосудов (кафедра нормальной анатомии).
2. Морфологические изменения миокарда и клапанного аппарата при пороках трехстворчатого клапана (кафедра патологической анатомии).
3. Механизмы нарушения внутрисердечной гемодинамики при пороках трехстворчатого клапана (кафедра нормальной физиологии).
4. Происхождение тонов и шумов сердца (кафедра пропедевтики внутренних болезней).
5. Исследование сердечно-сосудистой системы - осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация (кафедра пропедевтики внутренних болезней).
6. ЭКГ и ФКГ (кафедра пропедевтики внутренних болезней).
1. Каковы морфологические изменения клапанного аппарата сердца при трикуспидальной недостаточности?
2. Назовите причины развития органической недостаточности трехстворчатого клапана.
3. Назовите причины развития относительной недостаточности трехстворчатого клапана.
4. Какие изменения клапанного аппарата сердца приводят к стенозу правого атриовентрикулярного отверстия?
5. Опишите механизм нарушения внутрисердечной гемодинамики при:
а) недостаточности трехстворчатого клапана;
б) стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.
6. Какие изменения миокарда и камер сердца происходят при:
а) недостаточности трехстворчатого клапана;
б) стенозе правого атриовентрикулярного отверстия?
7. Какие жалобы предъявляют больные с пороками трехстворчатого клапана?
8. Назовите признаки, выявляемые при внешнем осмотре у больных с пороками трехстворчатого клапана.
9. Данные осмотра области сердца при:
а) недостаточности трехстворчатого клапана;
б) стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.
10. Какие изменения могут быть обнаружены припальпацииобласти сердца при:
а) недостаточности трехстворчатого клапана;
б) стенозе правого атриовентрикулярного отверстия?
11. Каковы изменения границ сердца, выявляемые при перкуторном определении относительной и абсолютной тупости сердца у больных:
а) с недостаточностью трехстворчатого клапана;
б) со стенозом правого атриовентрикулярного отверстия?
12. Назовите изменения аускультативной картины, характерные для:
а) трикуспидальной недостаточности;
б) стеноза правого атриовентрикулярного отверстия.
13. Какие изменения показателей пульса, артериального и венозного давления могут встречаться при:
а) трикуспидальной недостаточности;
б) стенозе правого атриовентрикулярного отверстия?
14. Какие изменения на ЭКГ и ФКГ могут выявляться при:
а) трикуспидальной недостаточности;
б) стенозе правого атриовентрикулярного отверстия?
15. Опишите рентгенологическую картину при:
а) трикуспидальной недостаточности;
б) стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.
Схема ориентировочной основы действий
Недостаточность трехстворчатого клапана
Недостаточность трехстворчатого клапана - это порок сердца, при котором в систолу створки трикуспидального клапана негерметично закрывают правое атриовентрикулярное отверстие, вследствие чего происходит регургитация крови из правого желудочка в правое предсердие. Трикуспидальная недостаточность может быть органической (редко) и относительной. При органической недостаточности наблюдаются морфологические изменения створок трехстворчатого клапана (укорочение, сморщивание, деформация), папиллярных мышц и сухожильных хорд. Наиболее частой причиной органической недостаточности трехстворчатого клапана является ревматизм, реже она развивается вследствие септического эндокардита, травматического повреждения, врожденного порока.Относительная недостаточность трехстворчатого клапана развивается вследствие растяжения фиброзного кольца правого атриовентрикулярного клапана из-за значительной дилатации правого желудочка и наблюдается у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью любого генеза. К ее наиболее частым причинам относятся митральный стеноз, легочное сердце, кардиосклероз.
Изменения гемодинамики при недостаточности трехстворчатого клапана:
- неполное закрытие створок трехстворчатого клапана;
- регургитация крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы;
- увеличение диастолического наполнения правого предсердия с последующей его гипертрофией и дилатацией;
- увеличение диастолического наполнения и повышение внутрикамерного давления в правом желудочке с последующей его гипертрофией и дилатацией;
- повышение давления в системе полых вен (в первую очередь в печеночных и яремных) во время систолы вследствие обратного тока крови из правого желудочка в правое предсердие, что приводит к замедлению тока крови и повышению венозного давления в большом круге кровообращения;
- уменьшение ударного объема правого желудочка.
Проведите опрос больного, выясните жалобы.
Основными жалобами больных с трикуспидальной недостаточностью являются жалобы на отеки на ногах, тяжесть и боли в правом подреберье из-за гепатомегалии, увеличение живота, обусловленные венозным застоем в большом круге кровообращения. Могут отмечаться слабость, диспептические явления, периодические боли в области сердца, иногда сердцебиения. Одышка обычно незначительная, но нарастает при гидротораксе и асците.
Соберите анамнез.
Обратите внимание на давность заболевания ревматизмом, наличие митрального или аортального порока сердца, нередко приводящего к возникновению относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Выясните время возникновения правожелудочковой недостаточности (появления тяжести в правом подреберье, отеков ног, асцита).
Проведите общий осмотр больного.
Общее состояние больного зависит от степени декомпенсации сердечной недостаточности. При осмотре кожных покровов в большинстве случаев выявляются выраженный акроцианоз, желтушный оттенок кожи, что связано с уменьшением минутного объема, венозным застоем и нарушением функции печени. Обнаруживаются пульсация увеличенной печени отеки и асцит (жидкость в брюшной полости).
Проведите осмотр области сердца и сосудов.
Обнаруживается выраженный сердечный толчок, который может распространяться на всю область сердца и обусловлен дилатацией и гипертрофией правого желудочка. При этом в области сердечного толчка определяются систолическое втяжение и диастолическое выпячивание грудной клетки. Такая пульсация связана с тем, что выброшенная из правого желудочка кровь в значительном количестве возвращается в правое предсердие и в полые вены. Это приводит к уменьшению объема правого желудочка во время систолы и выбуханию грудной стенки во время диастолы. Верхушечный толчок, как правило, четко не дифференцируется (левый желудочек оттеснен кзади, значительно гипертрофированным правым желудочком), а в месте его проекции определяется разлитая пульсация, обусловленная гипертрофией и дилатацией правого желудочка. Для недостаточности трехстворчатого клапана характерна экстенсивная (или истинная) пульсация печени (в период систолы печень не только перемещается вперед, но и увеличивается в размерах, набухает), обусловленная тем, что в систолу волна регургитации распространяется из правого желудочка через правое предсердие, нижнюю полую вену на систему печеночных вен. Определяется симптом «качелей» (разнонаправленная пульсация), когда нижняя часть правой половины грудной клетки и область правого подреберья во время систолы поднимаются, а область сердечного толчка как бы западает; в диастолу же западение в области печени сочетается с выбуханием грудной клетки в области сердца, что обусловлено перемещением больших масс крови на участке «правый желудочек-печень». Для выявления этого симптома следует одну руку положить на область печени, а другую - на грудную стенку в области правого желудочка, при этом возникает характерное ощущение качательных волнообразных движений. Нередко можно увидеть набухание и пульсацию шейных (яремных) вен в систолу, синхронную с артериальным пульсом, - так называемый положительный венный пульс. Это объясняется наличием обратной волны крови в систолу из правого предсердия в полые вены.
Проведите перкуссию сердца.
У больных с недостаточностью трехстворчатого клапана правая 1раница относительной сердечной тупости смещена вправо, иногда до правой среднеключичной линии (в связи с увеличением правого предсердия). Область абсолютной тупости сердца расширена. Наблюдается увеличение размера поперечника сердца за счет правого компонента. Левая граница относительной тупости сердца может быть смещена кнаружи за счет оттеснения левого желудочка дилагированным правым желудочком.
Проведите аускультацию сердца.
У больных с недостаточностью трехстворчатого клапана определяются изменения над основанием мечевидного отростка грудины (4 точка аускультации) и над легочной артерией (3 точка аускультации).
Над основанием мечевидного отростка:
- I тон ослаблен из-за отсутствия периода замыкания трехстворчатого клапана;
- выслушивается мягкий, дующий систолический шум, который проводится по току крови вдоль правого края грудины к правой ключице и усиливается на высоте вдоха (симптом Риверо-Корвалло), что объясняется увеличением объема регургитации и скорости кровотока через правые отделы сердца при вдохе. Шум стихает при выполнении пробы Вальсальвы. Систолический трикуспидальный шум отличается непостоянством, меняется по интенсивности у одного и того же больного. Иногда он обладает малой звучностью или совсем не выслушивается. Этот шум менее интенсивен, чем шум при митральной недостаточности, в связи с меньшей силой сокращения правого желудочка и более низким давлением в его полости по сравнению с левым желудочком.
Над легочной артерией:
- II тон по мере нарастания недостаточности трехстворчатого клапана ослабевает.
Оцените пульс, артериальное и венозное давление.
Пульс чаще не изменен, иногда малой величины, учащен, аритмичен. Артериальное давление несколько снижено. Венозное давление возрастает до 200-350 мм водного столба. Скорость кровотока в большом круге кровообращения снижается до 30-40 сек.
Проведите исследование органов брюшной полости.
При недостаточности трехстворчатого клапана можно выявить симптомы наличия жидкости в брюшной полости (симптомы асцита), увеличение печени и симптомы ее истинной пульсации.
Выявите ЭКГ-признаки недостаточности трехстворчатого клапана.
При ЭКГ-исследовании можно выявить признаки гипертрофии правого желудочка, правого предсердия, а также блокады правой ножки пучка Гиса.
Признаки гипертрофии правого предсердия:
- высокий заостренный зубец Р или двугорбый зубец Р с более высоким первым горбом в отведениях II, III, aVF;
- увеличение по амплитуде первой (положительной) фазы зубца Р в отведениях V1-2.
Признаки гипертрофии правого желудочка:
- электрическая ось сердца отклонена вправо или расположена вертикально;
- увеличение высоты зубцов R в V1-2 (R ≥ S в V1-2);
- увеличение глубины зубцов S в V5-6;
- расширение комплекса QRS (> 0,1 сек.) в V1-2;
- снижение или инверсия зубца Т в V1-2;
- смещение сегмента ST ниже изоуровня в V1-2.
Признаки блокады привой ножки пучка Гиса:
- комплекс QRS уширен (более 0,11 сек.);
- комплекс QRS имеет вид rsR' (или rSR',rR'), R' широкий, зазубрен в отведениях V1-2, III, aVF;
- комплекс QRS имеет вид qRS, зубец S широкий, закругленный и зазубренный в отведениях V5-6, I, aVL;
- сегмент ST и зубец Т направлены в сторону, противоположную от основного зубца желудочкового комплекса; в отведениях V5-6, I, aVL сегмент ST выше изолинии, а зубец Т положительный; в отведениях V1-2, III, aVF сегмент ST ниже изолинии, зубец Т отрицательный.
Выявите ФКГ-признаки недостаточности трехстворчатого клапана.
При ФКГ изменения выявляются в областях над основанием мечевидного отростка и над легочной артерией.
Над основанием мечевидного отростка:
- амплитуда I тона уменьшена;
- систолический шум, начинающийся сразу после I тона, лентовидный или убывающий, обычно высокочастотный, амплитуда его увеличивается на высоте вдоха.
Над легочной артерией:
- амплитуда II тона по мере нарастания недостаточности трехстворчатого клапана ослабевает.
Проанализируйте данные рентгенологического исследования грудной клетки.
На рентгенограмме обнаруживаются следующие изменения:
В прямой проекции:
- удлинение и выбухание нижней дуги правого контура сердца за счет увеличения правого предсердия;
- повышение уровня правого атриовазального угла;
- удлинение и выбухание 2-й дуги левого контура сердца.
В левой косой проекции:
- выбухание и удлинение дуги правого желудочка;
- выбухание и удлинение дуги правого предсердия.
Выявите признаки недостаточности трехстворчатого клапана по данным ЭхоКГ.
ЭхоКГ при трикуспидальной недостаточности менее информативна, чем при других пороках сердца, в связи с расположением трехстворчатого клапана за грудиной. Трехстворчатый клапан и полость правого предсердия удается регистрировать при увеличении правого желудочка и предсердия. Косвенным признаком порока является парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в сторону правого желудочка в период систолы (в норме во время систолы межжелудочковая перегородка движется навстречу систолическому движению задней стенки). Этот симптом свидетельствует о перегрузке правого желудочка. На ЭхоКГ можно также выявить признаки дилатации правого желудочка.
Трикуспидальный стеноз -
сужение правого венозного отведения
Трикуспидальный стеноз - это порок сердца, при котором происходит сужение правого атриовентрикулярного отверстия, что создает препятствие току крови из правого предсердия в правый желудочек. Трикуспидальный стеноз является относительно редким пороком сердца. Приобретенный стеноз левого венозного отверстия почти всегда имеет ревматическое происхождение. Значительно реже его причиной является септический эндокардит. При трикуспидаль-ном стенозе происходит сращение створок клапана, их утолщение и уплотнение, а также утолщение и укорочение сухожильных нитей.
Изменения гемодинамики при трикуспидальном стенозе:
- сужение правого атриовентрикулярного отверстия;
- затруднение перехода крови из правого предсердия в правый желудочек;
- уменьшение диастол ического наполнения правого желудочка;
- гипертрофия и дилатация правого предсердия; увеличение диастолического наполнения правого предсердия и повышение в нем давления, что сопровождается возрастанием градиента давления в правом предсердии и правом желудочке (он возрастает при увеличении кровотока через правое венозное отверстие во время вдоха и уменьшается при выдохе);
- замедление тока крови, повышение давления и застой в венозной системе большого круга кровообращения (в полых венах и ее ветвях), что обусловливает значительное увеличение печени, развитие асцита, отеков нижних конечностей; при трикуспидальном стенозе, в отличие от других пороков сердца, признаки застоя появляются вскоре после начала его формирования;
- уменьшение ударного объема правого желудочка.
Проведите опрос больного, выясните жалобы.
Больные предъявляют жалобы на тяжесть и боли в правом подреберье из-за перерастяжения капсулы печени в связи с резким увеличением ее размеров, отеки ног, увеличение живота. Все это обусловлено застоем крови в большом круге кровообращения. Довольно рано появляются диспептические расстройства, что также связано с застойными явлениями в большом круге. Больные отмечают быструю утомляемость даже при незначительных физических напряжениях и ходьбе, слабость (следствие уменьшения сердечного выброса). Одышка в покое, приступы удушья и кровохарканье отсутствуют.
Проведите общий осмотр больного.
При трикуспидальном стенозе обращает на себя внимание желто-серый цвет кожных покровов, обусловленный наличием цианоза и желтухи (из-за нарушения функции печени). Отмечается пульсация увеличенной печени синхронно с сокращениями правого предсердия (пресистолическая пульсация). Выявляются отеки на ногах, увеличение живота в объеме из-за асцита.
Проведите осмотр области сердца и сосудов.
При стенозе правого атриовентрикулярного отверстия выявляются расширение и пульсация шейных вен, вызванные сильными сокращениями переполненного кровью правого предсердия. Характерна пульсация яремных вен с очень высокой («гигантской») предсердной пресистолической волной «а». Других изменений при осмотре области сердца не выявляется.
Проведите пальпацию.
При пальпации иногда можно обнаружить сокращения правого предсердия по правому краю грудины в III-IV межреберьях. При пальпации основания мечевидного отростка (4 точка аускультации) выявляется диастолическое «кошачье мурлыканье». Сердечный толчок не определяется. Пальпация яремных вен дает ощущение венной пульсации на шее. При пальпации печени обнаруживается пресистолическая пульсация.
Проведите перкуссию сердца.
Границы сердца смещены вправо (кнаружи от правого края грудины до правой среднеключичной линии) в результате резкой дилагации правого предсердия. Поперечник сердца расширен за счет правого компонента.
Проведите аускультацию сердца.
При трикуспидальном стенозе можно обнаружить изменения над основанием мечевидного отростка (4 точка аускультации) и во II межреберье слева от грудины над легочной артерией (3 точка аускультации).
Над основанием мечевидного отростка:
- усиление I тона;
- щелчок открытия трехстворчатого клапана (лучше прослушивается на высоте вдоха);
- диастолический шум (является классическим признаком три-куспидального стеноза). Диастолический шум может быть продолжительным, характеризуется пресистолическим усилением, проводится по току крови в область абсолютной тупости сердца, поэтому хорошо выслушивается в IV-V межреберьях слева от грудины. Шум усиливается при задержке дыхания на вдохе и ослабевает при проведении пробы Вальсальвы, когда кровоток через правое атриовентрикулярное отверстие уменьшается. Диастолический шум с пресистолическим усилением обычно мягкий, более высокого тона и менее интенсивный, чем при митральном стенозе.
Над легочной артерией:
- ослабление II тона, если нет митрального порока или легочной гипертензии.
Оцените пульс, артериальное и венозное давление.
Пульс при трикуспидальном стенозе малого наполнения вследствие уменьшения минутного объема сердца (pulsus parvus). Артериальное давление нормальное или несколько пониженно. Венозное давление значительно повышено, а скорость кровотока снижена.
Проведите исследование печени.
При перкуссии выявляется увеличение размеров печени по Курлову. При пальпации печени обнаруживается также ее пресистолическая пульсация.
Выявите ЭКГ-признаки трикуспидального стеноза.
При ЭКГ-исследовании можно выявить признаки гипертрофии правого предсердия и замедления атриовентрикулярной проводимости.
Признаки гипертрофии правого предсердия:
- высокий заостренный или двугорбый зубец Р с более высоким первым горбом в отведениях II, III, aVF;
- увеличение амплитуды первой (положительной) фазы зубца Р в отведениях V1-2; выявлена зависимость высоты зубца Р в правых грудных отведениях от степени стенозирования правого атриовентрикулярного отверстия.
Признаки замедления атриовентрикулярной проводимости:
- удлинение интервала PQ.
Выявите ФКГ-признаки трикуспидального стеноза.
Изменения регистрируются над основаниеммечевидного отростка и над легочной артерией.
Над основанием мечевидного отростка:
- увеличение амплитуды I тона;
- щелчок открытия трехстворчатого клапана;
- диастолический шум, усиливающийся на вдохе. Пресистолический шум при трикуспидальном стенозе характеризуется ранним началом и ранним окончанием (его осцилляции не наслаиваются на I тон), форма шума ромбовидная. Это связано с более ранними началом и окончанием систолы правого предсердия по сравнению с систолой левого предсердия.
Над легочной артерией:
- уменьшение амплитуды II тона.
Проанализируйте данные рентгенологического исследования грудной клетки.
При рентгенологическом исследовании выявляются следующие признаки трикуспидального стеноза.
В прямой проекции:
- значительное увеличение правой границы сердцаиз-за резкого расширения правого предсердия;
- высокое расположение атриовазального угла;
- сглаженность сердечно-диафрагмального угла;
- увеличение верхней дуги правого контураза счет расширенной верхней полой вены.
В левой косой проекции:
- выбухагощая в виде закругленной дуги тень правого предсердия;
- резкое сужение ретростернального пространства, особенно в его верхнем отделе, в связи с увеличением правого предсердия.
В правой косой проекции:
- иногда удается выявить пульсацию нижней полой вены над куполом диафрагмы.
Рентгенологическое исследование легких:
- отсутствие застойных явлений в легких;
- отсутствие расширения ствола и ветвей легочной артерии;
- обеднение легочного рисунка.
Выявите признаки трикуспидального стеноза поданным ЭхоКГ.
На ЭхоКГ обнаруживаются следующие изменения:
- значительное снижение скорости диастолического прикрытия передней створки трикуспидального клапана;
- отсутствие или резкое уменьшение амплитуды предсердной волны трехстворчатого клапана;
- движение задней створки клапана в том же направлении, что и движение передней;
- признаки перегрузки правого предсердия;
- утолщение и уплотнение створок клапана.
Контрольные тесты
а) отеков на ногах
б) тяжести и боли вправом подреберье
в) увеличения живота
г) выраженной одышки, усиливающейся в горизонтальном положении
д) диспептических явлений
2. При недостаточности трехстворчатого клапана выявляются все перечисленные признаки, кроме:
а) систолического шумав 4 точке аускультации
б) положительного венного пульса
в) ослабления I тона в 1 точке аускультации
г) смещения границы относительной тупости сердца вправо
д) симптома «качелей»
3. Истинная пульсация печени и положительный венный пульс выявляются при:
а) недостаточности трехстворчатого клапана
б) недостаточности митрального клапана
в) недостаточности клапанов аорты
г) стенозе левого атриовентрикулярного отверстия
д) стенозе устья аорты
4. Систолический шум, усиливающийся на вдохе, выслушивающийся в 4 точке аускультации, характерен для:
а) недостаточности митрального клапана
б) недостаточности трехстворчатого клапана
в) недостаточности клапанов легочной артерии
г) недостаточности клапанов аорты
д) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия
5. Шум при недостаточности трехстворчатого клапана на фоне высокой легочной гипертензии:
а) выслушивается у основания мечевидного отростка
б) является лентовидным или убывающим
в) ограничивается первой половиной систолы
г) правильно все перечисленное
д) правильно «а» и «б»
6. Шум при сгенозе правого атриовентрикулярного отверстия:
а) мягче, короче и выше по тембру, чем при митральном стенозе
б) усиливается на выдохе
в) усиливается при пассивном поднимании ног больногоиз положения лежа
г) правильно все перечисленное
д) правильно «а» и «в»
1-г 2-в 3-а 4-6 5-д 6-д
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ