Появление дополнительных тонов, щелчка открытия митрального клапана.

Расщепление основных тонов.

Если вместо одного из основных двух тонов нечетко выслушиваются два гона, то констатируется расщепление данного тона в соответствующей точке аускультации, а если четко – то раздвоение тона.

Расщепление и раздвоение I тона. В основе этих изменений лежит неодновременное закрытие створок митрального и трехстворчатого клапанов, В норме во время глубокого вдоха увеличивается приток крови к правому сердцу, и трехстворчатый клапан закрывается позже митрального, в результате чего возникает расщепление I тона. Оно является физиологическим и исчезает во время выдоха. При патологии расщепление и раздвоение I тона, как правило, выслушиваются и на вдохе и на выдохе. Возникают указанные изменения при блокаде правой ножки пучка Гиса, при которой позже охватывается возбуждением и сокращается правый желудочек и позже закрываются створки трехстворчатого клапана.

Расщепление и раздвоение II тона связаны:

1) с увеличением продолжительности изгнания крови правым желудочком, в результате чего позже возникает легочный компонент II тона;

2) с уменьшением продолжительности изгнания крови левым желудочком, в результате чего раньше возникает аортальный компонент II тона.

Физиологическое расщепление II тона может наблюдаться у молодых людей в начале глубокого вдоха, когда увеличивается приток крови к правому сердцу и наполнение сосудов малого круга кровообращения. Увеличивается продолжительность изгнания крови правым желудочком, чуть позже возникает легочный компонент II тона.

Патологическое расщепление II тона возникает при увеличении продолжительности изгнания крови из правого желудочка в условиях повышения давления в легочной артерии, а также выраженной гипертрофии правого желудочка. При патологии расщепление и раздвоение II тона сохраняются во время вдоха и выдоха.

III тон сердца. Возникает в диастолу, в фазу быстрого наполнения желудочков. На фонокардиограмме регистрируется через 0,12-0,18 сек. после появления II тона. Достаточно часто III тон выслушивается у детей и подростков. У здоровых детей и подростков происходит активное диастолическое расслабление желудочков, и в фазу быстрого наполнения из предсердий в желудочки кровь поступает с высокой скоростью. Как известно, в диастолу увеличивается продольный размер желудочка. В момент внезапного прекращения его увеличения поступающий поток крови вызывает колебания структур желудочка с образованием слышимого физиологического III тона. III тон всегда звучит очень тихо, поэтому его лучше выслушивать стетоскопом (без мембраны). Если III тон образуется в левой половине сердца, его можно выслушать на выдохе в 1 точке; оптимальным будет положение исследуемого лежа на левом боку. Если III тон образуется в правой половине сердца, его можно выслушать в 4 точке; оптимальным будет положение исследуемого лежа на спине.

При выполнении изометрических нагрузок увеличивается венозный возврат крови и поступление крови в желудочки в фазу быстрого наполнения. В результате после нагрузки у здоровых людей некоторое время выслушивается III тон. Иногда, особенно у женщин, физиологический III тон постоянно прослушивается вплоть до 40-летнего возраста. В более зрелом возрасте III тон всегда свидетельствует о патологии.

Обычно появление патологического III тона сочетается с ослаблением I тона. Ослабленный I тон, II и III тоны составляют мелодию протодиастолического (желудочкового) галопа. Один из представителей отечественной терапевтической школы описал его как стук копыт лошади, которая везет больного на кладбище. Этой фразой была блестяще определена прогностическая значимость протодиастолического галопа.

В основе развития патологического протодиастолического галопа лежат два различных механизма.

1. Патологии миокарда (инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз, поражение миокарда другого происхождения), которые приводят к изменению его физических свойств. Этот механизм образования патологического III тона и протодиастолического галопа в клинике является основным.

2. Значительное увеличение объема предсердия (например, левого предсердия при недостаточности митрального клапана или правого предсердия при недостаточности трехстворчатого клапана). В результате в фазу быстрого наполнения в желудочек попадает большой объем крови, который вызывает слышимые как патологический III тон колебания стенок желудочка.

IV тон сердца. Возникает в диастолу желудочков, в фазу систолы предсердий (т.е. непосредственно перед возникновением I тона, в пресистолу). IV тон образуется в результате гидравлического удара порции крови, поступающей в желудочек в момент систолы предсердия, о кровь, поступившую в желудочек в фазы быстрого и медленного наполнения. IV тон низкочастотный и очень тихий, правила его выслушивания такие же, как для III тона. Если IV тон образуется в левой половине сердца, его можно выслушать в 1 точке, а если в правой половине сердца - в 4 точке. У здоровых людей физиологический IV тон выслушивается редко, преимущественно у взрослых после значительной физической нагрузки.

При патологии IV тон выслушивается, когда вклад фазы быстрого наполнения в наполнение желудочков значительно уменьшается, а вклад систолы предсердия увеличивается. Это наблюдается при заболеваниях, приводящих к развитию диастолической дисфункции миокарда желудочков (модель аномальной релаксации желудочков), которая развивается:

1) в условиях выраженной гипертрофии миокарда желудочков (при стенозе устья аорты, тяжелой артериальной гипертонии);

2) при ишемической болезни сердца;

3) при сахарном диабете;

4) при тяжелых хронических заболеваниях почек.

Чаще диастолическая дисфункция (аномальная релаксация желудочков) встречается у лиц старше 65 лет. При этом выявляются признаки гипертрофии левого желудочка, пресистолический (или предсердный) галоп (I + II + IV тоны) и нормальная фракция выброса (по данным эхокардиографического исследования).

Суммационный галоп. Это трехчленный ритм, который выслушивается при тахикардии. В результате увеличения частоты сердечных сокращений уменьшается общая продолжительность диастолы и фазы медленного наполнения желудочков. 111 и IV патологические тоны сердца сливаются, создавая ритм суммационного галопа.

Щелчок открытия митрального клапана. Появляется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе) в момент открытия створок клапана. Сужение левого атриовентрикулярного отверстия приводит к значительному повышению давления в полости левого предсердия. Щелчок открытия слышен только в том случае, если передняя створка митрального клапана сохраняет свою подвижность. В протодиастолу под действием высокого внутрипредсердного давления створка быстро раскрывается, и образуется слышимый щелчок. Щелчок открытия лучше выслушивается в области верхушки сердца, в положении больного на левом боку, на выдохе. Диастолический шум с хлопающим I тоном, II тоном и щелчком открытия митрального клапана образуют мелодию митрального стеноза, напоминающую пение перепела: «ссс-ПАТЬ-по-ра» («ссс» - диастоличсский шум, «ПАТЬ» - хлопающий I тон, «по» - II тон, «pa» - щелчок открытия клапана).