Состояние подкожно-жировой клетчатки.
Таблица 2
Сравнительная характеристика центрального и периферического цианоза
| Центральный цианоз | Периферический цианоз |
| 1. Причина - заболевание легких и нарушение оксигенации | 1. Причина - заболевание сердца и снижение скорости кровотока, в результате чего кровь более полно отдает кислород, и увеличивается содержание восстановленного гемоглобина |
| 2. Диффузный | 2. Акроцианоз |
| 3. Кожа теплая | 3. Кожа холодная, т.к. снижена скорость кровотока и увеличена теплоотдача |
| 4. При растирании мочки уха цвет меняется следующим образом: цианоз - бледность - цианоз | 4. При растирании мочки уха цвет меняется следующим образом: цианоз - бледность - розовая окраска (из-за увеличения скорости кровотока)- цианоз |
Гиперемия кожи. Симптом наблюдается при нейроциркуляторной дистонии и у некоторых больных с артериальной гипертонией, особенно при повышении артериального давления.
Степень выраженности. При нормальной выраженности подкожно-жировой клетчатки толщина складки составляет 2-3 см. При толщине менее 2 см говорят о недостаточной, а при толщине более 3 см - о чрезмерной выраженности подкожного жирового слоя. Чрезмерная выраженность является фактором риска развития ишемической болезни сердца.
Наличие отечности. Выделяют три степени выраженности отеков Незначительные отеки (пастозность) koi датируются тогда, когда при осмотре не обнаруживается внешних признаков отечности, а при надавливании выявляется едва заметная ямка. Выраженные отеки (2 степень) характеризуются появлением внешних признаков отека (припухлость, натяжение и гладкость кожи, сглаженность внешнего контура данной части тела), а также образованием достаточно глубокой ямки при надавливании. Значительные отеки (3 степень) характеризуются заметным увеличением отекшей части тела, наличием внешних признаков отека. При надавливании образуется глубокая ямка.
Сердечные отеки являются признаком хронической сердечной недостаточности. Вначале они образуются на лодыжках, стопах, голенях. Отеки симметричны, появляются или усиливаются к вечеру и за ночь исчезают. Когда процесс прогрессирует, отеки распространяются выше – на бедра, гениталии, брюшную стенку – и становятся постоянными.
Сердечные отеки имеют плотноватую консистенцию, кожа при прогрессировании сердечной недостаточности приобретает синюшный оттенок, становится холодной. В возникновении сердечных отеков играют роль активация симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, избыточная задержка натрия и воды. Имеет значение и повышение гидростатического давления. Если гидростатическое давление становится больше онкотического, происходит выпотевание жидкости за пределы сосуда.
Проведите осмотр лица.
Наибольшее значение имеют следующие патологические «маски» лица:
- facies mitralis - лицо больного с митральным пороком сердца (больной выглядит моложе своего возраста; бледность кожи сочетается с гиперемией и цианозом щек, цианозом слизистой губ);
- лицо Корвизара - обрюзгшее, сонное лицо с цианотичными губами, полуоткрытым ртом, которым больной ловит воздух;
- лицо больного с затяжным септическим эндокардитом — желто-серое лицо (цвета кофе с молоком).
Проведите осмотр шеи.
Редко может выявляться воротник Стокса (отечность лица, шеи, «рхней половины грудной клетки). Воротник Стокса является при-махом тяжелого выпотного перикардита или опухоли средостения.
Осмотрите сосуды шеи.
Пульсация шейных вен выявляется при недостаточности трехстворчатого клапана, набухание шейных вен, не связанное с вдохом и выдохом, наблюдается при легочно-сердечной недостаточности.Резко выраженная пульсация сонных артерий («пляска каротид» наблюдается при недостаточности аортального клапана. Отличить пульсацию шейных вен от пульсации сонной артерии можно пальпаторно (пульсация артерий пальпаторно определяется, пульсация вен - не ощущается).
По набуханию внутренней яремной вены можно определить центральное венозное давление. Кровяной столб между этой веной и правым предсердием почти прямой. При увеличении давления в правом предсердии вена набухает и становится хорошо видна. На шее вена расположена медиальное и глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы и идет от грудино-ключичного сустава до угла нижней челюсти. У здорового человека длина видимой части вены не превышает 3 см. Предсердие находится па 5 см ниже верхнего края грудины. Таким образом, давление в правом предсердии в норме не превышает 8 см рт. ст. Наружная яремная вена видна лучше, чем внутренняя. Она располагается над грудино-ключично-сосцевидной мышцей, пересекая ее по диагонали. Однако наружная яремная вена бывает обычно извитой, поэтому менее точно отражает давление в правом предсердии.
Пульсирующее выпячивание яремной ямки можно наблюдать при аневризме или расширении дуги аорты.
Проведите осмотр области сердца и крупных сосудов.
При осмотре можно выявить:
1) «сердечный горб»;
2) сердечный толчок;
3) смещение верхушечного толчка влево или влево-вниз;
4) разлитой (увеличенный по площади) верхушечный толчок;
5) приподнимающий верхушечный толчок;
6) отрицательный верхушечный толчок;
7) слабую волнообразную пульсацию передней грудной стенки в IV межреберье, несколько отступя от левого края грудины;
8) систолическое втяжение и диастолическое выпячивание в III-IV межреберьях у левого края грудины;
9) пульсирующее выпячивание яремной ямки;
10) пульсацию во II межреберье у правого края грудины;
11) пульсацию во II межреберье у левого края грудины;
12) «пляску каротид»;
13) положительный венный пульс.
1. «Сердечный горб» представляет собой равномерное выпячивание передней грудной стенки над проекцией сердца, выявляется при врожденных или приобретенных в раннем детском возрасте пороках сердца. Порок сердца приводит к дилатации (расширению) камер сердца, а податливая в детском возрасте грудная клетка образует выпячивание.
2. Сердечный толчок выявляется при наличии отчетливой разлитой пульсации в III-IV межреберьях у левого края грудины, распространяющейся на эпигастральную область. Сердечный толчок является симптомом дилатации и гипертрофии правого желудочка.
3. Смещение верхушечного толчка влево или влево-вниз наблюдается при дилатации левого желудочка и обычно сочетается с увеличением площади верхушечного толчка (см, пункт 4).
4. Разлитой (увеличенный по площади) верхушечный толчок выявляется при дилатации левого желудочка.
5.Приподнимающий верхушечный толчок. Выявляется при недостаточности клапанов аорты. При данном пороке левый желудочек в диастолу наполняется не только кровью, поступающей из предсердия, но и кровью, возвращающейся через не полностью сомкунутые створки клапана аорты. Таким образом, в диастолу левый желудочек переполняется кровью. В систолу кровь беспрепятственно выбрасывается в аорту. Именно поэтому верхушечный толчок приобретает характер приподнимающего или даже куполообразного.
6. Отрицательный верхушечный толчок - это пульсирующее втяжение грудной клетки над проекцией верхушки сердца. Является признаком слипчивого перикардита.
7. Слабая волнообразная пульсация передней грудной стенки в IV межреберье, несколько отступя от левого края грудины. Является симптомом аневризмы передней стенки левого желудочка.
8. Систолическое втяжение и диастолическое выпячивание в III-IV межреберьях у левого края грудины, совпадающие с пульсовым толчком сонной артерии, являются симптомом недостаточности трехстворчатого клапана.
9. Пульсирующее выпячивание яремной ямки является признаком расширения дуги аорты или наличия аневризмы аорты.
10. Пульсация во II межреберье у правого края грудины является симптомом аневризмы восходящей аорты.
11. Пульсация во II межреберье у левого края грудины - пульсация легочной артерии, наблюдающаяся у больных с легочной гипертензией и расширением легочной артерии.
12. «Пляска каротид» - выраженная пульсация сонных артерий, возникающая при недостаточности створок аортального клапана. Пульсация обусловлена тем, что в диастолу кровь не только оттекает в аорту и ее ветви, но и возвращается назад, в левый желудочек, вызывая его переполнение. Сонные артерии при этом спадаются. В систолу увеличенный объем крови поступает в аорту. Сонные артерии при этом переполняются.
13. Положительный венный пульс — пульсация яремных вен. Наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана, при которой в систолу правого желудочка часть крови поступает обратно в предсердие, затем в вены, вызывая, в частности, наполнение яремных вен.
Проведите пальпацию области сердца.
Больной может находиться в положении стоя, сидя, лежа на спине. Врач стоит или сидит справа, лицом к больному.
Положите правую руку с сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью на переднюю грудную стенку так, чтобы основание ладони было на середине грудины, а кончики пальцев - над верхушкой сердца. Если ощущается пульсация в IV межреберье у левого края грудины и в эпигастральной области, констатируйте наличие сердечного толчка. Сердечный толчок у здорового человека, за редкими исключениями, не пальпируется. Он выявляется при гипертрофии и дилатации правого желудочка. Сердечный толчок лишь в редких случаях можно выявить у здоровых астеников с очень тонкой грудной клеткой.
Вращением руки против часовой стрелки, не отрывая пальцев от грудной клетки, установите кончики сомкнутых пальцев по ходу межреберья. Верхушечный толчок в норме может не определяться. Он не выявляется у части здоровых людей, когда удар верхушки сердца приходится на ребро. Если ощущается пульсация под кончиками пальцев, констатируйте наличие верхушечного толчка (удар верхушки сердца в систолу проецируется на переднюю грудную стенку).
Дайте характеристику верхушечного толчка.
При определении верхушечного толчка оцениваются следующие показатели.
1. Локализация верхушечного толчка.В норме он определяется в V межреберье на 1 -2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Смещение влево наблюдается при дилатации левого желудочка (недостаточность клапанов аорты или митрального клапана, поражение миокарда с развитием дилатации камер сердца). Смещение верхушечного толчка влево возможно и при наличии патологических процессов, вызывающих смещение сердца влево (правосторонний плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, левосторонний пневмосклероз). Верхушечный толчок смещается влево также в результате оттеснения его дилатированным правым желудочком (недостаточность трехстворчатого клапана, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия).
Смещение верхушечного толчка влево и вниз наблюдается при выраженной дилатации левого желудочка (недостаточность клапанов аорты).
Смещение влево и вверх наблюдается при состояниях, сопровождающихся повышением уровня стояния диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение).
Смещение кнутри происходит в результате смещения всего сердца вправо из-за левостороннего экссудативного плеврита, гидроторакса, пневмоторакса или из-за правостороннего обтурационного ателектаза, пневмосклероза.
2. Площадь верхушечного толчка (или его ширина в сантиметрах) - расстояние между II и IV пальцами, расположенными у внутренней и внешней границ пальпируемого верхушечного толчка. У здорового человека этот показатель не превышает 2 см. Если ширина верхушечного толчка составляет менее 2 см, его называют ограниченным. Если ширина верхушечного толчка составляет более 2 см, его называют разлитым. Разлитой верхушечный толчок выявляется при дилатации левого желудочка (недостаточность клапанов аорты или митрального клапана, поражение миокарда с развитием дилатации камер сердца).
3. Сила верхушечного толчка. Определяется по силе удара в пальцы. Сильный верхушечный толчок наблюдается при усиленной деятельности сердца (например, при значительной физической нагрузке) или при патологии (гипертрофии левого желудочка).
4. Высота верхушечного толчка. Определяется по амплитуде подъема пальцев. Высокий верхушечный толчок выявляется при патологических состояниях, сопровождающихся диастолическим переполнением левого желудочка. Наблюдается при недостаточности клапанов аорты, при выраженной недостаточности митрального клапана.
5. Резнегентность верхушечного толчка. Определяется по силе давления пальцев, которую нужно приложить, чтобы «погасить» верхушечный толчок. Резистентный (т.е. неподатливый) верхушечный толчок определяется, когда есть препятствие изгнанию крови из левого желудочка в аорту (при стенозе устья аорты, высоком артериальном давлении).
Отрицательный верхушечный толчок - это втяжение грудной клетки над проекцией верхушки сердца в систолу. Симптом обнаруживается при констриктивном перикардите и является результатом образования спаек перикарда.
Симптом «кошачьего мурлыканья» - это вибрация грудной стенки, напоминающая мурлыканье кишки. Появление данного симптома обусловлено низкочастотными колебаниями струи крови при прохождении через суженное (стенозированное) отверстие клапана. При наличии симптома «кошачьего мурлыканья» его необходимо сопоставить с пульсом на сонной артерии. Если вибрация совпадает с пульсовым толчком на сонной артерии, констатируют систолическое «кошачье мурлыканье», если не совпадает -диастолическое. Появление диастолического «кошачьего мурлыканья» во время пальпации верхушечного толчка характерно для митрального стеноза. Выявление данного симптома возможно также во II межреберье слева и справа от грудины и у основания мечевидного отростка. Систолическое дрожание во II межреберье справа от грудины возникает при сужении аортального клапана или просвета аорты. Систолическое дрожание во II межреберье слева от грудины возникает при сужении устья легочной артерии при открытом боталловом протоке. Диастолическое дрожание над областью мечевидного отростка выявляется при стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия (редкий норок).
Проведите перкуссию сердца.
При перкуторном исследовании сердца следует определить следующие показатели:
1) границы относительной сердечной тупости (границы сердца);
2) положение сердца (выявляются варианты аномального положения сердца);
3) конфигурация сердца, размеры поперечника сердца и сосудистого пучка;
4) границы абсолютной тупости сердца (передняя поверхность сердца,не прикрытая легкими).