Гемодинамические причины обмороков
Таблица 1.
1. Неадекватные механизмы вазоконстрикции
а. Сосудосуживающий (вазовагальный)
б. Ортостатическая гипотензия
в. Синокаротидный (см. брадиаритмии)
2. Механическое ограничение венозного возврата
а. Миксома предсердия, шаровидный клапанный тромб
3. Снижение сердечного выброса
а. Препятствие выбросу крови из левого желудочка:
§ аортальный стеноз;
§ гипертрофический субаортальный стеноз
б. Препятствие кровотоку по легочной артерии:
в. - стеноз легочной артерии;
§ первичная легочная гипертензия;
§ эмболия легочной артерии
г. Обширный инфаркт миокарда
д. Тампонада сердца
4. Аритмии
а. Брадиаритмии:
§ атриовентрикулярная блокада высоких степеней с приступами Морганьи-Адамса-Стокса;
§ желудочковая асистолия;
§ синусовая брадикардия;
§ синоатриальная блокада;
§ остановка синусового узла;
§ синдром слабости синусового узла
б. Тахиаритмии:
§ периодическая фибрилляция желудочков в сочетании с брадиаритмнями или без них;
§ желудочковая тахикардия;
§ суправентрикулярная тахикардия без атриовентрикулярной блокады
Обморок вследствие ортостатической гипотензии. Обморок возникает при снижении артериального давления после принятия вертикального положения вследствие нарушения вазоконстрикторной реактивности сосудов нижних конечностей, отвечающих за сопротивление и емкость сосудов. По своему характеру такое обморочное состояние мало чем отличается от вазовагального обморока, однако его основной чертой является зависимость от положения тела: наиболее часто он развивается при переходе из горизонтального положения в вертикальное или при длительном стоянии. Такие обмороки мо1ут встречаться у практически здоровых людей, носить семейный характер. Ощущение слабости иногда возникает при резких наклонах. При этом вначале артериальное давление слегка понижается, а затем устанавливается на еще более низком уровне. Сознание быстро восстанавливается в горизонтальном положении. У пожилых гипотензия может наблюдаться после приема пищи («послеобеденный» обморок). Причиной такого обморока является снижение систолического артериального давления, после приема пищи (приблизительно на 20 мм рт. ст.), длящееся до 1 часа. Чаще всего оно не сопровождается какими-либо симптомами, но может приводить к предобморочным и обморочным состояниям. Ортостатическая гипотензия является одним из первых проявлений заболеваний нервной системы.
Синокаротидный обморок. Обморок, обусловленный влиянием каротидного синуса, может возникать как спонтанно, так и при повороте головы в сторону, ношении тугого воротничка или при бритье в области каротидного синуса. Приступ всегда возникает в вертикальном положении, обычно когда больной стоит на месте. Период бессознательного состояния длится, как правило, менее нескольких минут, чувствительность восстанавливается сразу после возвращения сознания. Чаще заболевают мужчины в возрасте старше 60 лет, имеющие в анамнезе ишемическую болезнь сердца, атеросклеротическое сужение сонных артерий и артериальную гипертензию. Другими предрасполагающими факторами возникновения синокаротидного обморока могут быть различные патологии области шеи, в том числе опухоли. У больных с гиперчувствительностью каротидного синуса очень часто выявляют аномалии функции синусового узла и атриовентрикулярной проводимости.
Обморок, обусловленный миксомой предсердия или шаровидным клапанным тромбом. Миксома предсердия и шаровидный клапанный тромб могут перекрывать правое или левое атриовентрикулярное отверстие, что приводит к появлению признаков сердечной недостаточности и обморокам. Характерным признаком обморока при наличии миксомы предсердия или шаровидного тромба является его возникновение при наклоне туловища, изменении положения тела. Дополнительный признак - возникновение одышки и появление или изменение сердечных шумов, связанных с переменой положения тела. Обморок при митральном стенозе - редко встречающееся явление, поэтому, когда больной с клинической картиной митрального стеноза жалуется на обмороки, необходимо исключить наличие миксомы левого предсердия или шаровидного тромба. Однако обморок при митральном стенозе может возникнуть по другим причинам: при тяжелой обструкции выносящего тракта левого желудочка, при фибрилляции предсердий, легочной гипертензии или эмболии в мозговые сосуды.
Обморок, обусловленный препятствием выбросу крови из левого желудочка (аортальный и гипертрофический субаортальный стенозы). При наличии препятствия выбросу крови из левого желудочка обмороки связаны с физической нагрузкой, их называют обмороками напряжения. Обмороки напряжения являются признаком всех типов заболеваний сердца, при которых сердечный выброс фиксирован и не возрастает или, наоборот, снижается при физической нагрузке. Механизмы возникновения обмороков при аортальном и гипертрофическом субаортальном стенозе (синоним - гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия) сходны. При наличии препятствия кровотоку в выходном тракте левого желудочка во время физической нагрузки возрастает давление в левом желудочке без повышения давления в аорте. В результате стимуляции механорецепторов левого желудочка снижается активность симпатической и повышается активность парасимпатической нервной системы. Вследствие этого снижается артериальное давление и урежается час-гота сердечных сокращений. Обмороки являются прогностически важным признаком при аортальном стенозе: пациенты живут в среднем 2-3 года, если не был имплантирован искусственный аортальный клапан. Для гипертрофической кардиомиопатии характерно возникновение обмороков в молодом возрасте. Важен семейный анамнез обмороков, а также сведения о внезапной смерти родственников в молодом возрасте. Обморок при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии возникает внезапно, в горизонтальном положении, при длительном стоянии, кашле, во время или сразу после прекращения физического усилия. Степень препятствия кровотоку в выходном тракте левого желудочка изменяется: она больше при увеличении сократимости миокарда, уменьшении размера полости левого желудочка, уменьшении постнагрузки (давление в аорте). Проба с натуживанием, тяжелый приступ кашля, прием сердечных гликозидов, нитратов приводят к гипотензии (пониженное артериальное давление) и обморокам. У больных с гипертрофической кардиомиопатией и обмороками часто выявляются ишемия миокарда и «пробежки» неустойчивой желудочковой тахикардии. Выраженная гипертрофия и желудочковая тахикардия являются прогностически неблагоприятными признаками: больные часто умирают внезапно.
Обморок, обусловленный препятствием кровотоку по легочной артерии (стеноз легочной артерии, первичная легочная гипертензия, эмболия легочной артерии). При препятствии кровотоку по легочной артерии обмороки возникают при физической нагрузке. Препятствие кровотоку в выходном тракте правого желудочка приводит к неполному опорожнению последнего, в результате чего возрастает его конечно-диастолическое давление, уменьшается ударный объем. Сердечный выброс в покое долгое время остается в пределах нормальных значений, однако он не может адекватно увеличиваться при физической нагрузке. Последующее снижение сердечного выброса и гипотензия приводят к возникновению обмороков при физической нагрузке. Заподозрить тромбоэмболию легочной артерии позволяет сочетание болей в груди с потерей сознания. Обморочные состояния напряжения предполагают массовую эмболию легочной артерии. Сознание может восстанавливаться, если эмбол переместится в мелкие ветви легочной артерии.
Обморок у больных с обширным инфарктом миокарда. Обмороки встречаются у 5-12% пожилых больных с острым инфарктом миокарда и являются прогностически неблагоприятным признаком, указывающим на большой объем поражения миокарда. Потерю сознания при инфаркте миокарда вызывает внезапное снижение сердечного выброса, приводящее к гипотензии и снижению кровоснабжения головного мозга, либо нарушение ритма (желудочковая тахикардия или брадиаритмии). Вазовагальные реакции, вызванные стимуляцией барорецепторов левого желудочка, наблюдаются при заднем инфаркте миокарда или ишемии в бассейне правой коронарной артерии. При нестабильной стенокардии обмороки встречаются редко.
Обморок при тампонаде сердца. Скопление крови в полости перикарда приводит к увеличению внутрисердечного давления, ухудшению диастолического наполнения желудочков и снижению ударного объема. В результате снижается артериальное давление, ухудшается перфузия миокарда и жизненно важных органов.
В случае, когда тампонада сердца сразу не привела к смертельному исходу, больной может быть возбужден или напротив, впадает в ступорозное состояние. Кожные покровы становятся холодными. Наблюдается прогрессирующее снижение артериального давления и повышение венозного давления, развивается тахикардия, учащается дыхание. Тоны сердца могут прослушиваться в отдалении или вообще не определяться. Развивается анурия.
Обмороки при аритмиях. При умеренной брадикардии увеличивается период наполнения, что приводит к увеличению ударного объема. Минутный объем крови остается на уровне, позволяющем адекватно кровоснабжать органы и ткани. Выраженное замедление желудочкового ритма (менее 40-35 уд/мин) вызывает снижение мозгового кровотока. Наиболее частой причиной возникновения выраженной брадикардии является полная атриовентрикулярная блокада. Это нарушение проводимости клинически проявляется слабостью и, нередко, обмороками. Обморочные состояния, развившиеся в результате тяжелого нарушения проводимости и, как следствие, брадикардии, принято называть синдромом Морганьи-Адамса-Стокса. Приступы обычно протекают в виде мгновенной слабости, возникающей вне зависимости от положения тела. Затем вольной внезапно теряет сознание; после асистолии, продолжающейся несколько секунд, он бледнеет. Более длительный период асистолии приводит к клинической смерти: кожа становится цианотичной, отмечается судорожное дыхание, а затем его прекращение, Зрачки становятся неподвижными и расширяются. После успешной реанимации у части больных длительно могут сохраняться спутанность сознания и неврологическая симптоматика, обусловленная ишемией мозга. Подобные приступы могут повторяться несколько раз в день. Тахикардия также вызывает изменения гемодинамики. При умеренной тахикардии ударный объем крови увеличивается. При выраженной тахикардии уменьшается диастолическое наполнение желудочков и ударный объем крови, наоборот, снижается. Это может привести к гипотонии и обмороку.