Боли в области сердца или за грудиной.

Контрольные вопросы.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка.

Практические навыки.

Цель занятия.

Мотивация.

Рекомендуемая литература.

1. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапонен-ков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Атлас. -М., 1997.-С. 91-118.

2. Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 1975.-С. 124-142.

3. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989.-С. 155-165.

4. Лекции.

Расспрос больного является чрезвычайно важным моментом в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы. Важно выяснить субъективную картину болезни (жалобы больного), историю развития заболевания, уточнив факторы, способствовавшие его возникновению и прогрессированию. Объективное обследование больного, включающее осмотр, пальпацию и перкуссию сердца, позволяет выявить возможные изменения.

Освоить методы обследования сердечно-сосудистой системы (расспрос больных с заболеваниями сердца, осмотр, пальпация и перкуссия сердца).

Уметь опросить больного с заболеваниями сердца; провести осмотр больного; провести пальпацию области сердца; определять границы относительной и абсолютной тупости сердца, размеры поперечника сердца, ширину сосудистого пучка; определять конфигурацию сердца; сопоставлять отдельные симптомы и формулировать синдромный диагноз.

1. Анатомия и физиология здорового сердца (кафедры анатомии и физиологии).

2. Законы акустики (кафедрафизики).

1. Назовите особенности болевого синдрома при стенокардии.

2. Назовите особенности болевого синдрома при инфаркте миокарда.

3. Дайте характеристику кардиалгии.

4. Как объясняется возникновение сердцебиения?

5. Какое нарушение ритма сердцалежит в основе постоянных перебоев в его работе?

6. Какое нарушение ритма сердца лежит в основе периодических перебоев в его работе?

7. Назовите жалобы больного:

а) при интерстициальном отеке легких;

б) при альвеолярном отеке легких.

8. Назовите три основные причины одышки при хронической левожелудочковой сердечной недостаточности.

9. Назовите жалобы больного при застое крови в большом круге кровообращения.

10. Назовите причины появления отеков при сердечной недостаточности.

11. Перечислите клинические варианты головной боли при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

12. Дайте характеристику типичной головной боли при гипертонической болезни.

13. Перечислите клинические варианты головокружения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

14. Дайте клиническую характеристику симптома «мертвого пальца».

15. Что такое симптом перемежающейся хромоты?

16. Что такое «воротник Стокса»?

17. Перечислите характерные «маски» лица больного при заболеваниях сердца.

18. Назовите виды вынужденного положения больного

а) при сердечной недостаточности;

б) при стенокардии;

в) при перикардите.

19. Что такое «сердечный горб»?

20. Назовите пять параметров, по которым оценивается верхушечный толчок.

21. Когда при осмотре выявляется

а) отрицательный верхушечный толчок;

б) сердечный толчок?

Каково диагностическое значение указанных симптомов?

22. При каких состояниях наблюдается смещение верхушечного толчка

а) влево;

б) вправо;

в) вверх?

23. Что такое симптом «кошачьего мурлыканья»? Диагностическое значение этого симптома.

24. Как проводится определение 1раниц относительной тупости сердца?

25. Как проводится определение границ абсолютной тупости сердца?

26. Назовите границы

а) относительной;

б) абсолютной тупости сердца у здорового человека.

27. При каких патологических состояниях наблюдается расширение границ сердца

а) вправо;

б) влево;

в) вверх?

28. Какова конфигурация сердца у здорового человека?

29. Перечислите патологические конфигурации сердца.

30. Как проводится определение размеров сосудистого пучка?

31. При каких патологических состояниях наблюдается

а) уменьшение;

б) увеличение зоны абсолютной тупости сердца?

Схема ориентировочной основы действий

Проведите расспрос больного.

Выявите жалобы, которые могут предъявлять больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

1) боль в области сердца илиза грудиной;

2) ощущение сердцебиения;

3) перебои в работе сердца;

4) одышка;

5) кашель;

6) кровохарканье;

7) отеки;

8) тяжесть в правом подреберье и увеличение размеров живота;

9) слабость;

10) головная боль;

11) головокружение и обмороки;

12) перемежающаяся хромота;

13) «мертвый палец»;

14) повышение температуры.

Боль при стенокардии. Эта боль обусловлена преходящей ишемией сердечной мышцы, когда сердце снабжается кислородом в меньшей степени, чем это необходимо. Поэтому боль при стенокардии развивается постепенно во время физической или эмоциональной нагрузки, после обильной еды, в холодные дни, ветреную погоду или при ходьбе, особенно в гору. В типичном случае боль возникает за грудиной, чаще в её средней трети, иррадиирует в левое плечо, руку, межлопаточное пространство. Чем тяжелее приступ, тем дальше от грудины распространяется (иррадиирует) боль. Боль охватывает левую руку, особенно ее локтевую часть. Обычно приступ стенокардии пациенты описывают как чувство сильного сдавления, сжатия грудной клетки, иногда боль воспринимается как ощущение стеснения, жжения или тяжести в грудной клетке. Нередко ей сопутствует слабость. Продолжительность боли колеблется от одной до пятнадцати минут, в среднем 6-8 минут. При возникновении приступа но время ходьбы больной вынужден останавливаться или снижать скорость движения. Боль быстро проходит после прекращения нагрузки или после приема нитроглицерина, как правило, через 1-2 минуты. Самой частой причиной стенокардии является органическое сужение коронарных артерий вследствие атеросклероза. Другой причиной может быть спазм коронарных артерий. Появление синдрома стенокардии возможно также при аортальных пороках сердца, расслаивающей аневризме аорты, сифилитическом аортите.

Боль при инфаркте миокарда. Возникает вследствие длительной ишемии миокарда в результате прекращения коронарного кровотока. Длительная ишемия приводит к необратимому повреждению сердечной мышцы (некрозу). Инфаркт миокарда сопровождается чувством дискомфорта, качественно близким к таковому при стенокардии, но более длительным (более 30 минут), при этом боль воспринимается пациентами как истинная. Она может быть настолько сильной, что описывается пациентами как самая сильная из всех, которые доводилось испытать в жизни. По характеру боль тяжелая, сжимающая, разрывающая. Как правило, она возникает в глубине грудной клетки, в центральной части грудины и/или в эпигастральной области. Обычно имеется более обширная зона иррадиации: в верхние конечности, реже - в область живота, спины, шеи, иногда боль захватывает нижнюю челюсть и даже область затылка, но никогда не иррадиирует ниже пупка. Часто боль сопровождается слабостью, потливостью, тошнотой, рвотой, головокружением, возбуждением, страхом смерти, необъяснимо резким снижением артериального давления. Неприятные ощущения появляются обычно в покое, чаще утром. Если боль возникает при физической нагрузке, то, в отличие от стенокардии, не проходит в покое. Коронарорасширяющие лекарственные средства, например нитроглицерин, не устраняют болипри инфаркте миокарда. Для купирования боли требуется введение наркотических анальгетиков, иногда в больших дозах.

Боль при перикардите. Причиной возникновения боли при перикардите является раздражение париетальной плевры, примыкающей к перикарду, или париетальной поверхности перикарда, относительно чувствительной к болевому раздражению. Боль при перикардите обычно достаточно выражена, как правило, локализуется вцентре грудной клетки, иррадиирует в области спины, шеи и трапециевидных мышц.

Перикардит вызывает два типа боли. Боль первого типа связана с воспалением париетального листка. Она интенсивная, острая, режущая, более длительная, чем при стенокардии, связана с движением, изменением положения тела, глубоким дыханием и кашлем. Нередко боль вызывается глотанием (пищевод расположен за задней стенкой сердца; возникновение боли обусловлено анатомической близостью этих двух органов).

Второй тип перикардиальной боли, вероятнее всего, связан с обширным воспалением внутренней париетальной поверхности перикарда и описывается пациентами как устойчивая давящая загрудинная боль. Она похожа на боль при остром инфаркте миокарда. Иногда оба описанных типа боли присутствуют одновременно.

Отличительной особенностью боли при перикардите является ее исчезновение либо уменьшение при наклоне туловища вперед или в положении сидя.

Боль при тромбоэмболии легочной артерии. При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) происходит резкое повышение давления в легочной артерии и растяжение ее стенки вследствие механического препятствия кровотоку (тромб) в системе легочной артерии. Тромб или его фрагменты чаще всего попадают в систему легочной артерии из вен нижних конечностей и/или из малого таза. В ответ на повышение давления в легочной артерии возникает рефлекторный спазм основной сосудистой магистрали и ее коллатералей. В результате реализации пульмокоронарного рефлекса спазм распространяется на коронарные артерии. Высвобождение из разрушенных тромбоцитов биологически активных веществ (серотонина, гистамина, брадикинина, простагландинов) усугубляет спазм сосудов. При массивной тромбоэмболии (ствол, бифуркация легочной артерии) боль тяжелая, стойкая, локализуется за грудиной и напоминает боль при инфаркте миокарда. При тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии наступает смерть вследствие спазма ветвей легочной артерии, коронарных артерий, уменьшения проходимости бронхиального дерева.

Второй причиной возникновения боли при тромбоэмболии легочной артерии является воспаление париетальной плевры при инфаркте легкого. Последний развивается в результате тромбоэмболии в мелкие (дистальные) ветви легочной артерии. Боль в этом случае имеет плевральное происхождение, связана с дыханием, может сопровождаться кровохарканьем.

Кардиалгия. В переводе термин «кардиалгия» означает боль в области сердца. Такая боль не связана с нарушением коронарного кровотока, другими органическими изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Кардиалгия может быть результатом напряжения мышц или связок, вызванным физическим усилием, может ощущаться в реберно-хрящевом или грудино-хрящевом сочленении, в мышцах грудной стенки. Причиной может быть и ос-теоартрит шейно-грудного отдела позвоночника, сжатие плечевого нервного сплетения шейным ребром, спазм лестничной мышцы из-за высокого положения ребер и/или грудины. Кардиалгия обычно продолжительна по времени (более 30 минут, иногда несколько часов). Боль тупая по характеру, локализована в области верхушки сердца и/или слева от грудины. Надавливание в области локализации усиливает болевое ощущение. Глубокий вдох, поворот или наклон грудной клетки, движения плечевым поясом или руками могут усиливать боль. Она не купируется нитроглицерином, облегчается после приема валокордина, анальгетиков. Боль может быть и кратковременной (менее одной минуты), носить характер «прокалывающей», «простреливающей». Кардиалгия встречается довольно часто, в том числе у больных, страдающих истинной стенокардией. Это параллельное существование двух разных типов боли часто приводит к путанице, поскольку пациент не может четко дифференцировать боль при стенокардии от кардиалгии. Поэтому каждый больной среднего или пожилого возраста, который длительно испытывает боль в передней части грудной клетки, требует тщательного и квалифицированного медицинского обследования.