Принципы диагностики и лечения при повреждениях конечностей. Организация сестринского процесса.

Заключение

Ирригация перед пломбированием

Последовательность ирригации в ходе препарирования корневых каналов

Удалить крышу пульпарной камеры и применить струйное промывание водой или гипохлоритом натрия для удаления остатков пульпы и выявления устьев корневых каналов;
Начать инструментальную обработку просвета канала, чередуя ее только с гипохлоритом натрия;
Приступая к иссечению дентина, заполните просвет канала материалом Glyde;
Продолжайте инструментальную обработку до тех пор, пока Glyde не станет мутным и вязким;
Промывайте канал гипохлоритом натрия до прекращения пенообразования;
Завершите инструментальную обработку, контролируя, чтобы канал всегда оставался заполнен Glyde и промывая канал гипохлоритом натрия после каждых 3-4 инструментов;

В инфицированных каналах чередуйте промывание канала NaOCI и хлоргексидином.

Перед пломбированием у нас остается последний шанс удалить смазанный слой и дезинфицировать систему корневого канала; обычно для этой цели рекомендуется сочетанное применение раствора гипохлорита натрия с ЭДТА или лимонной кислотой. Эффективность завершающей ирригации зависит от химических свойств и концентрации раствора, а также от общего объема растворов и длительности экспозиции в канале (Рис. 23-26). Мы рекомендуем следующую последовательность:

Промыть канал и полость зуба 8-10 мл 10-15% раствора ЭДТА, активируя раствор ультразвуковыми файлами
Промыть 10 мл 5% гипохлорита натрия
Промыть дистиллированной водой
Высушить канал стерильным бумажным штифтом и запломбировать.

Рисунок 23.

Рисунок 24.

Рисунок 25.

Рисунок 26.

Важность и роль ирригационного раствора в очистке системы корневых каналов - одна из наиболее дискуссионных тем в эндодонтии. Мы глубоко убеждены в том, что ирригационные растворы могут оказать существенную помощь в ходе эндодонтического лечения, за счет бактерицидного эффекта и создания благоприятных условий для герметичного пломбирования корневых каналов вследствие удаления смазанного слоя, при соблюдении следующих условий:

Применение правильной последовательности
Использование достаточного объема и концентрации для каждого раствора
Введение растворов в глубокие отделы корневого канала через эндодонтическую иглу
"Глубокое формирование" корневого канала для облегчения его глубокого промывания
Начало ирригации как можно раньше после удаления крыши пульпарной камеры
Длительной окончательной ирригации - менее 5 мин.

Диагностические методы:

1. Жалобы. Следует среди прочих жалоб больного при расспросе выделить главные из них, существенные. Например, жалобы на большую болезненность в какой-либо конечности, усиление болей при движении поврежденной конечностью, попытке опоры на нее. В ряде случае

в больные жалуются на наличие деформаций, припухлости, наличие асимметрии конечности.

2. Анамнез(обстоятельства травмы). Необходимо выяснить, прежде всего, день, час и место травмы. Большое значение имеет уточнение механизма травмы, от него зависят вид и степень повреждения. Зная механизм травмы, можно сформулировать предварительные представления о характере травмы: например, 1).падение на выпрямленную руку может вызвать перелом одной или обеих костей предплечья; 2).падение с высоты на ноги — компрессионный перелом позвонка, шейки бедра, костей голени или пяток; 3).сильная осевая нагрузка на ногу с одновременной ротацией (поворотом вокруг оси) может вызвать повреждение мениска коленного сустава; 4).при падении с высоты (катотравма) нужно предполагать о наличии у больного сочетанной травмы: черепа, позвоночника, конечности, груди с возможным повреждением головного и спинного мозга, органов грудной и брюшной полости.

3. Осмотр больного. Во время осмотра необходимо оценить уровень сознания больного, его адекватность, наличие с ним контакта. Положение больного может быть активное, пассивное, вынужденное. Активное положение — это когда больной может принять любое положение на койке, при необходимости сесть, встать, пройти по палате. Пассивное — это положение, когда пациент, ввиду тяжести своего состояния, не может изменять своего положения в приделах койки, тем более сесть или встать. Вынужденное положение — больной лежит, приняв определенную позу, которая обеспечивает ему уменьшение или исчезновение болей. Например, положение лежа на боку при травме ребер или крыла подвздошной кости с противоположной стороны, т. е. больной пытается лечь на здоровую сторону. Учитывая, какое положение пытается принять больной, можно предполагать о месте повреждения.

Перед осмотром желательно раздеть больного, чтобы были видны костные и иные анатомические ориентиры тела и конечностей. Во время осмотра больному предлагают встать, сесть, пройти по палате, во время чего обращают внимание на возможное прихрамывание, возникновение болей во время смены положения тела в конечности или части тела.

После общего осмотра приступают к осмотру конечности или части тела, на боль в которых жалуется больной, что указывает на имеющуюся травму, также имеют значение припухлость и деформация данной конечности. Обращают внимание на наличие неподвижности или, наоборот, патологической подвижности в той или иной части конечности.

4. Пальпация.После осмотра приступают к пальпации (ощупыванию), с ее помощью можно определить местное повышение температуры тканей, что возникает при их воспалении, болезненность в месте травмы, наличие подвижности костных фрагментов при переломах, наличие «хруста» при заболеваниях сухожилий, отека мягких тканей.

5. Аускулътация (выслушивание). Фонендоскоп устанавливают выше или ниже места предполагаемого перелома кости и производят постукивание в противоположной стороне — при наличии перелома, опухоли кости проводимость звука по кости снижается, т е. фонендоскопом не выслушивается.

6. Определение амплитуды движения в суставах. Определяется объем активных (производимых самим больным) и пассивных (производимых врачом) движений в суставах. Измерение активных и пассивных движений производят с помощью угломера. Сопоставляя амплитуду активных и пассивных движений в суставе и сравнивая с долженствующими параметрами в норме у здорового человека, можно выявить степень нарушения объема движений в суставах, возможные контрактуры. Контрактура сустава — это ограничение подвижности при пассивных движениях. Помимо контрактуры, также может развиваться анкилоз сустава, т. е. полная неподвижность в нем. При анкилозе конечность может находиться в различных положениях: сгибание, разгибание, приведение, отведения, ротации. Помимо контрактуры и анкилоза в суставах может иметь место патологическая избыточная подвижность в суставе — «разболтанность» сустава. При вывихах в суставах — пружинистое сопротивление при пассивных движениях.

7. Измерение длины и окружности конечности. Данное исследование проводится с целью сравнительной оценки больной и здоровой конечностей. Измерение проводится сантиметровой лентой. Измерение окружности конечности производят на симметричных участках конечностей. При наличии контрактуры или вынужденного положения конечности вследствие травмы здоровую конечность устанавливают в аналогичное положение. Определение длины и окружности конечности позволяет судить о возможных укорочениях конечности, наличии отека.

Укорочение конечности подразделяется на кажущееся, истинное и относительное. Кажущееся укорочение может быть обусловлено контрактурой сустава, т. е. конечность в сгибательном положении может казаться короче здоровой конечности. Для установления истинной длины конечности проводят измерение отдельно взятого сегмента. Например, плеча, предплечья и кисти при измерении верхней конечности.

Истинное укорочение возникает при переломе со смещением, нарушением роста кости, разрушением ее каким-либо процессом (злокачественная опухоль, туберкулез кости и др.). Относительное укорочениеили удлинение конечности возникает при патологии суставов (вывихах, подвывихах, внутрисуставных переломах), имеет место удлинение или укорочение конечности относительно здоровой конечности.

Кажущееся, истинное и относительное укорочение в совокупности составляют суммарное, или клиническое укорочение.

8. Определение мышечной силы. Нарушение равновесия в мышечной силе различных сегментов конечности может привести к деформации последней. Данный вид укорочения может возникнуть при вялых и спастических параличах. Мышечная сила конечностей измеряется специальным прибором — динамометром.

Оценка мышечной силы производится по пятибалльной системе.

5 баллов (норма) — такое состояние мышц, когда полностью сохранен объем движений при значительной нагрузке.

4 балла — движения сохранены в полном объеме, но могут выполняться только при незначительной нагрузке.

3 балла — при сохраненности движений в полном объеме мышечная сила может преодолеть только собственную массу конечности.

1—2 балла — сила мышц не может преодолеть массу конечности.

0 баллов — мышечных сокращений нет, т. е. полный паралич мышц.

9. Определение функции конечности. Нарушение функции какой-либо конечности приводит к возникновению приспособительно-компенсаторных изменений во всем организме. Эти изменения у каждого больного формируются индивидуально, но имеют и общие признаки. Функциональное состояние опорно-двигательного аппарата определяют, оценивая походку больного, положение его стоя, сидя, приседая на корточки, наблюдая за тем, как одевается, обувается, берет в руки небольшие предметы, пишет, застегивает пуговицы и т. п. Например, при поражении различных органов опорно-двигательного аппарата возникают нарушения походки, связанные с хромотой, в связи с рефлекторным обереганием больным поврежденной конечности, или «утиная» походка, возникающая при двустороннем врожденном вывихе бедра.

10.Пункция сустава и кости, биопсия.
Пункция производится в положении лежа. Медицинский работник, производящий пункцию, тщательно моет руки, как перед операцией. Кожу больного обрабатывают настойкой йода, белье и инструмент заранее стерилизуют. Для пункции суставов используют шприцы емкостью 10 и 20 см3, тонкие иглы диаметром 0,6—0,8 мм, чистые стерильные пробирки и предметные стекла.
Место укола обезболивают введением 0,5% раствора новокаина. Прокол производят с учетом анатомических особенностей суставов. В плечевом суставе пункцию чаще проводят спереди, в промежутке между клювовидным отростком лопатки и малым бугорком плечевой кости, а в локтевом суставе — чаще сзади, в промежутке между наружным мыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка, при этом рука согнута в локтевом суставе под тупым углом. Тазобедренный сустав легче пунктировать снаружи, над верхушкой большого вертела. Пункция коленного сустава осуществляется у верхнего или нижнего полюсов коленной чашечки.
Пункционная биопсия кости для дифференциальной диагностики костных опухолей значительно упростилась благодаря применению специального инструментария.

Рис.1 . Набор ЦИТО для внутрикостной пункционной биопсии.

Пункционная биопсия производится следующим образом. Больного укладывают на операционный стол. Кожу на месте пункции дважды обрабатывают йодной настойкой (волосы на коже должны быть сбриты до транспортировки больного в операционную). Стерильной иглой вводят новокаин в мягкие ткани до кости с целью обезболивания, а затем в кость вводят иглу для биопсии ручным надавливанием или при помощи молотка. Иглу поворачивают вокруг оси и извлекают вместе с содержимым, которое в дальнейшем изучают под микроскопом.

11. Рентгенологические методы исследования:

Рентгенография. В настоящее время является основным методом инструментального исследования больных с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата, несмотря на развитие более современных методов исследования (компьютерная томография, ядерно-магнитно-резонансная томография и др.). Рентгенография проводится в амбулаторных учреждениях и стационарах, оснащенных рентгенооборудованием.

Непосредственно рентгенографию производит рентген-лаборант; описание снимков, заключение по ним проводит врач-рентгенолог. Учитывая, какая конечность исследуется, локализацию патологии, травмы, возраст, общее состояние больного, рентгенографию производят в различных укладках, с различной лучевой нагрузкой.

На рентгенограммах можно выявить наличие остеомиелита, опухолевидных образований кости, деформации костей, изменения структуры, плотности костной и хрящевой тканей. С помощью рентгенографии можно также выявить и травматические повреждения костей и суставов — переломы, вывихи; осуществляется и рентгенконтроль костей, суставов в динамике после консервативного или оперативного лечения.

На данное время рентгенография является одним из наиболее доступных, безвредных и недорогостоящих методов исследования и в то же время достаточно информативным.

Рентгеноскопия — это визуализация органов опорно-двигательного аппарата с помощью рентгенооблучения на специальном экране. Удобными в методе являются быстрота выполнения, отсутствие необходимости выполнения рентгенснимков, соответственно их проявления, фиксации и т. п.

Артрография — это контрастное рентгенологическое исследование. Контрастное вещество вводят в полость сустава и затем производят рентгенснимок, на котором с помощью контрастирования выявляются изменения контуров мягких тканей сустава, например, синовиальной оболочки, менисков и др.

К контрастным методам исследования также относится и миелография— введение рентгеноконтрастного вещества в субарахноидальное (подпаутинное) пространство. Этот метод позволяет выявить грыжи межпозвоночных дисков, внедряющиеся в просвет спинномозгового канала, также другие объемные процессы в этом канале.

Компьютерная томография. Один из наиболее современных методов исследования. Представляет собой рентгенологическое исследование (снимки), производимое в виде срезов 0,5—1 см толщиной. Каждый из снимков фиксируется на рентгенпленке, затем чтение результатов производится врачом-рентгенологом. Точность диагностики составляет около 95%.

Ядерно-магнитно-резонансная томография. Метод основан на принципе преломления электромагнитных волн на границе различных по консистенции сред организма (кость, вещество мозга, спинномозговая жидкость, кровь). Также является высоко информативным методом, наряду с практической безвредностью для организма больного. Единственным относительным недостатком компьютерной и ядерно-магнитно-резонансной томографии является их дороговизна.

Электромиография — проводится регистрация через электрические токи, исходящие от мышечных волокон во время движения. Данным методом возможно провести сравнительную оценку мышечной силы и степени иннервации различных групп мышц.

Осциллография— запись на бумаге или фотопленке пульсовых волн от артерий на различных уровнях конечности. Тем самым можно определить тонус стенки артерий.

Реовазография— метод основан на принципе записи изменений электропроводимости крови в зависимости от наполнения сосуда: чем выше скорость тока, тем меньше электрическое сопротивление. Запись показаний производится электрокардиографом на бумажную ленту.

Плетизмография – регистрация колебаний объема органа или части тела, связанных с изменением кровенаполнения их сосудов.

Фоноагниография – фотографическая регистрация сосудистых шумов, возникающая при нарушении кровотока.

Капилляроскопия - метод визуального наблюдения за капиллярами. Исследуется у ногтевого ложа - лучше видны капилляры.

Кожная электротермия - температура кожи отражает состояние артериального и капиллярного кровообращения.

Ультразвуковая доплерография - метод Доплера – увеличение частоты звука от приближающегося предмета и уменьшение от удаляющегося.

Радиоизотопная индикация – основано на графической регистрации перемещения меченой радиоизотопом крови над различными участками сосудистого русла.

Полярография – метод определения напряжения кислорода в мышцах конечностей с помощью специальных электродов.

Чрезкожная пункционная артериография – проводится через бедренную артерию, которую пунктируют в паховом сгибе.

Функциональные пробы - применяются при органических и функциональных изменениях конечностей.

Контрольные вопросы:

1) Опишите основные жалобы пациента при повреждении конечности?

2) Анамнез как метод диагностики при повреждении конечности?

3) Опишите метод осмотра, пальпации, аускультации при повреждении конечности?

4) Охарактеризуйте метод определения амплитуды движения в суставах и измерения длины и окружности конечности?

5) Охарактеризуйте метод определения мышечной силы, определения функции конечности, метод пункции и биопсии сустава?

6) Охарактеризуйте рентгенологические методы исследования при повреждениях конечностей?