Оптимизация ирригационных растворов

Спирт

Хлоргексидин

Кислотные компоненты

Рисунок 18.

Кислотами, применяемыми в эндодонтии для промывания ка налов, являются фосфорная и лимонная в концентрации от 6% до 30%. Растворы кислот высоко эффективны для удаления минерального компонента смазанного слоя корневого канала и при лечении облитерированных каналов. Тем не менее, поскольку их эффектив ность как антисептиков и органических растворителей ограничена, рекомендуется сочетанное использование с гипохлоритом натрия. В одном из недавних исследований мы изучили эффективность двух различных комбинаций ирригационных растворов (NaOCI+ЭДТА и NaOCI + ортофосфорная и лимонная кислота) для удаления смазанного слоя. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что обе концентрации оказались эффективны, хотя применение ЭДТА характеризовалось более щадящим воздействием на перитубулярный и интертубулярный дентин, в то время как ортофосфорная кислота продемонстрировала более агрессивный эффект с признаками деминерализации дентина на стенках канала (Рис. 18). Поскольку растворы кислот быстро инактивируются в присутствии минерализованных опилок, необходимо периодически обновлять раствор, особенно если он замутнен или начинает высыхать. После применения кислот рекомендуется промыть канал дистиллированной водой, так как существует тенденция к кристаллизации и выпадению преципитата на стенках канала.

Антибактериальный эффект хлоргексидина глюконата в концентрации от 0,2 до 2% показан во многих исследованиях. Leonardo в исследовании "in vivo" показал устранение 100% стрептококка мутанс и 78% анаэробных микроорганизмов при использовании 2% раствора хлоргексидин глюконата. Vahdaty подтвердил дезинфицирующий эффект хлоргексидина относительно бактерий, находящихся в дентинных канальцах, Hakan-Sen выявил противогрибковый эффект относительно Candida albicans. Поскольку растворяющая эффективность хлоргексидина относительно органических и минерализованных тканей не выражена, рекомендуется чередовать его с растворами NaOCI. Более того, два указанных раствора при сочетанном применении характеризуются суммационным эффектом, возможно, благодаря формированию хлоргексидин-хлоридных компонентов, которые повышают ионизирующие свойства молекулы хлоргексидина. К числу готовых форм на основе хлоргексидина относится "Cetrexidin®" производства VEBAS. Препарат содержит 0,2% хлоргексидин в сочетании с 0,2% цетримидом, поверхностно активным аммином, который снижает поверхностное натяжение продукта, повышая его проникающую способность и антисептические свойства. Хлоргексидин может быть, наконец, использован для краткосрочного временного заполнения корневых каналов. Фактически, данный препарат подавляет микробную активность in vivo в течение 48 часов после применения.

Применение спирта в качестве ирригационного раствора не рекомендуется. Yesilsoy обнаружил, что 11,6% спирт был крайне неэффективен относительно большинства микроорганизмов; Ayhan получил более благоприятные результаты только при условии повышения концентрации (21%). С другой стороны, рекомендуется финальное промывание корневого канала спиртом для максимального обезвоживания стенок канала, что способствует более глубокому проникновению корневого цемента в дентинные канальцы и улучшает герметичность обтурации.

В 1917 Walter Hess опубликовал изображения системы корневых каналов после перфузии красителем Indian ink, которые убедительно доказали высокую степень разнообразия и сложности морфологии корневых каналов, что в ряде случаев делает невозможными их полноценную очистку и обтурацию. Kim на основе иллюстраций Hess создал трехмерные изображения корневых каналов с помощью компьютерного моделирования. Компьютерный анализ этих моделей показал, что до 93% боковых каналов и 96% ответвлений апикальной дельты находятся в концевых 3 мм корня. Таким образом, исключительно важно довести достаточный объем ирригационного раствора в верхушечную треть корня для оптимизации очистки канала. Возможными путями повышения очищающей эффективности ирригационных растворов являются:

• Увеличение диаметра апикальной части корневого канала
• Повышение общего объема ирригационного раствора
• Выведение ирригационного раствора непосредственно в апикальной области

Рисунок 19.	Рисунок 20.
Рисунок 21.

Удлинение экспозиции ирригационного раствора с микроорганизмами и тканевым распадом и механическая активация ирригационных растворов. Первые три способа взаимосвязаны: при расширении просвета апикальной части канала появляется возможность погрузить иглу ирригационного шприца глубже и непосредственно подвести ирригационный раствор к верхушечному отделу канала. Использование никель-титановых инструментов повышенной конусности легко и быстро обеспечивает "глубокое формирование", позволяющее погрузить эндодонтическую иглу калибра 27 или 30 непосредственно в апикальную треть даже искривленных корневых каналов (Рис. 19-21). Что касается предпочтительного типа игл, мы рекомендуем варианты с закругленной запаянной верхушкой и боковым расположением отверстия для профилактики выведения ирригационного раствора в периапикальные ткани. Шприцы с ирригационным раствором в идеале должны храниться при температуре 37°С в специальном электротермостате: "Siringe warmer" (Vista-Dental®) или "Appli-Vac System" (Vista-Dental®), который позволяет использовать до 6 различных ирригационных растворов, просто переключаясь с одного на другой с помощью кнопок на ирригационном пистолете. Для изогнутых корневых каналов можно рекомендовать использование гибких никель-титановых игл (Vista-Dental®). Инсулиновые иглы (слишком короткие), иглы для анестезии (слишком острые) или иглы для обычного шприца (слишком толстые) применять не рекомендуется. Когда раствор находится в апикальной трети канала, его необходимо активировать ультразвуковым файлом. Можно использовать ультразвуковые приборы, обеспечивающие непосредственную подачу NaOCI или ЭДТА в канал через наконечник либо просто заполнить канал ирригационным раствором, погрузить в него ультразвуковой файл и некоторое время удерживать его в работающем состоянии, до тех пор пока раствор не станет мутным, что указывает на необходимость его освежения. Не вполне понятен механизм активации растворов ультразвуком: важным составляющими считается развитие акустических вихревых потоков, процесс кавитации (формирование микропузырьков), механическое перемешивание и нагревание раствора.

Рисунок 22.

Используя 5% и 12% раствор гипохлорита натрия и ультразвук, Huque на удаленных зубах продемонстрировал полное устранение смазанного слоя и дезинфекцию поверхности канала, наружных и глубоких слоев стенки корневого канала. Сходные результаты получены Turkun, Ahmad, Cameron. Рекомендуется использовать эндодонтический файл только после завершения препарирования корневых каналов, чтобы при глубоком погружении в канал инструмент не контактировал со стенками. Свободные осциллирующие колебания верхушки эндодонтического ультразвукового файла улучшает акустические вихревые потоки и, в то же время, снижает риск повреждения стенки канала (Рис. 22).