Вопросы для тестового контроля

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и ее осложнения

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

СОДЕРЖАНИЕ

Г

ЖКБ - наличие конкрементов в желчном пузыре и протоках.

ЖКБ известна с глубоких времен. Желчные камни находят у египетских мумий, их обнаружили в античных захоронениях.

Медицинское понятие о ЖКБ ввел Гален (130-200 гг. н. э.), первые письменные упоминания появились в 16 веке, Цельсий описал ЖКБ в 1574 г., а патологоанатомическое понятие ввел Ашофф в 1909г.

Первую операцию (холецистостомию) у человека выполнил Пти в 1735г. В 1882г. Лангенбух удалил желчный пузырь.

В настоящее время ЖКБ страдает 10-15% населения во всем мире, каждое десятилетие число больных удваивается. В России регистрируется до 1 млн. обращений в год. В мире ежегодно выполняют до 2,5 млн. операций на желчных путях. ЖКБ значительно помолодела, половина больных до 35-летнего возраста, у 1% детей диагностируется ЖКБ.

ЖКБ в настоящее время приобретает все большее распространение во всем мире. Чаще встречаются такие осложнения, как недостаточность функции печени, желтуха, гнойный процесс в желчных путях. Соответственно увеличению числа больных и значительному «омоложению» этой патологии повышается количество оперативных вмешательств. Последние нередко заканчиваются послеоперационными осложнениями и не всегда приводят к излечению. Растет число пациентов с так называемым постхолецистэктомическим синдромом. За последние годы разработаны и успешно внедряются новые методы неоперативного и хирургического лечения, особенно малоинвазивные и эндоскопические. Однако ни современная аппаратура, ни новые способы операций не гарантируют успеха. В литературе нет четкой концепции взаимосвязи причин и патофизиологических нарушений при ЖКБ, что мешает врачу определиться с диагностикой холелитиаза и его осложнений, а именно они часто влияют на результаты даже безукоризненно выполненной операции.

Сам термин ЖКБ предполагает наличие конкрементов в желчном пузыре и протоках. Долгое время считалось, что желчные камни имеют одинаковый химический состав. Основанием этого было исследование их только с точки зрения качественного элементного содержания. Однако внешний вид камней неодинаков, что позволяет предположить различие их состава, строения и происхождения. Сопоставив клиническую картину, биохимические сдвиги, химический состав желчи, результаты биохимического исследования камней с помощью инфракрасной спектрографии с морфологическими изменениями в печени предполагают, что патогенез образования разных желчных камней неодинаков.

Холестериновые камни образуются при нарушениях жирового обмена. Метаболизм липидов в организме имеет сложную регуляцию, в которой ведущее место занимают эстрогены. Он зависит от генетических, гормональных, алиментарных факторов. В последнее время принято понятие «липидный дистресс-синдром», при котором органами мишенями служат печень и желчный пузырь. Исследованиями американских гепатологов показано, что 80% североамериканских индианок страдают холелитиазом. В наших условиях постоянно встречается семейная предрасположенность к ЖКБ. Гормональная зависимость обусловливается преимущественно пре- и климактерическим возрастом женщин, страдающих ЖКБ. Увеличилось количество больных холелитиазом женщин до 35 лет в последние годы, поскольку возросло употребление контрацептивных гормонов, участились аборты с последующими заболеваниями генитальной сферы. Частоту беременностей также напрямую связывают с риском образования холестериновых камней.

Нерациональное питание с избытком животных жиров и легкоусвояемых углеводов способствует нарушениям метаболизма в печени. В ней развивается различной степени жировая дистрофия, повреждается механизм синтеза и эстерификации холестерина и образования из него полноценных желчных кислот.

Желчные кислоты играют в патогенезе камнеобразования ведущую роль. Они составляют 65% плотной субстанции желчи, где находятся в форме солей после конъюгации с таурином и глицином. Желчные кислоты формируют полимолекулярные агрегаты из неэстерифицированного холестерина и фосфолипидов, в результате чего образуются везикулы, которые в водном растворе представляют коллоидную взвесь. Для удержания одной молекулы холестерина в состоянии жидкого кристалла необходимо несколько молекул желчных кислот и фосфолипидов. У больных с холестериновыми камнями отмечается гиперхолестеринохолия. Пересыщение желчи холестерином возникает при избыточной секреции холестерина в желчь, уменьшении продукции желчных кислот и фосфолипидов. Количество секретируемого холестерина прямо пропорционально массе тела и ее избытку, что у большинства больных может быть генетически детерминировано. У тучных пациентов формируются холестериновые камни. Повышение уровня эстрогенов в крови при беременности снижает синтез желчных кислот, а при атонии желчного пузыря происходит их депонирование. В результате гиперхолестеринхолии везикулы распадаются, их компоненты, нерастворимые в воде, образуют осадок, который и инициирует формирование холестериновых конкрементов в желчном пузыре. В тех случаях, когда изначально имеется широкий пузырный проток, конкременты могут мигрировать в общий желчный проток.

Изученный при помощи эмиссионного спектрального анализа и инфракрасной спектрографии биохимический состав холестериновых камней, представлен, преимущественно, холестерином с небольшой примесью фосфолипидов и билирубина. Азот в холестериновых камнях отсутствует, а суммарная примесь металлов и фосфора не превышает 1%. В печеночной желчи обнаружена выраженная гиперхолестеринхолия при нормальном, иногда сниженном уровне желчных кислот. Количественный их состав был не изменен.

Морфологические изменения в печени представлены различной степенью жировой, умеренными проявлениями вводно-белковой дистрофий, что не сопровождается выраженными нарушениями других функций гепатоцита, поэтому клинические и лабораторные признаки интоксикации и диспепсии у больных этой категории выражены слабо, а чаще всего отсутствуют.

Пигментные камни принято делить на черные и коричневые.

Черные камни обнаруживают в желчном пузыре при гемолитических процессах, например, болезни Минковского-Шоффара, и состоят преимущественно из непрямого билирубина, который образуется из гемоглобина. Его избыток не успевает конъюгироваться печеночной клеткой, и свободный билирубин, нерастворимый в воде, выпадает в осадок. Черные камни множественные и очень мелкие, свободно мигрируют в протоки, что влечет за собой дальнейшее развитие ЖКБ со всеми известными осложнениями.

Коричневые камни имеют более сложный патогенез. Они локализуются в протоках, начиная с самого малого их калибра. В некоторых случаях камни обнаруживают только в желчных протоках, но чаще они находятся и в желчном пузыре, и в гепатохоледохе. Изучение их химического состава показало, что они содержат небольшое количество холестерина, много пигментов, белок. В их составе определяется большое количество азота, что свидетельствует о развитии некробиотических изменений в ткани печени. Химический состав желчи у пациентов с коричневыми камнями также имеет глубокие нарушения. Изменяется не только количество секретируемых желчных кислот, но и их качественный состав: отмечают наличие большого количества литогенных кислот. Они нарушают коллоидную стабильность желчи. Вследствие этого везикулы распадаются, формируются камни. Таким образом, генез их начинается еще на уровне цитоплазмы гепатоцита.

Все это позволяет предположить значительные изменения в паренхиме печени, что и подтверждается морфологическими исследованиями. В операционных биоптатах печени у больных с коричневыми камнями в большинстве случаев отмечаются выраженные дистрофические изменения гепатоцитов, а также проявления хронического гепатита умеренной и высокой степени активности, а в 3-10% цирроз печени. В анамнезе у этих больных в большинстве случаев удается выявить наличие хронических заболеваний с лекарственной терапией, интоксикации, алкогольную болезнь, острый вирус гепатит В или контакты с больными гепатитом В и С.

Клиническая картина у больных с патологией гепатобилиарной системы складывается из двух основных синдромов: болевого и недостаточности функции печени.

Болевой синдром при ЖКБ имеет четко очерченную картину желчной колики: боли в области правого подреберья с иррадиацией по правому диафрагмальному нерву при локализации конкремента или другого препятствия в желчном пузыре или пузырном протоке. Камень в дистальном отделе общего желчного протока сопровождается иррадиацией в спину или опоясывающими болями, что определяется вариантами слияния общего желчного и Вирсунгова протока. Кроме того, возможны отраженные боли в сердце (симптом Боткина) или под лопатку. Иногда могут быть только отраженные боли, что затрудняет диагностику. Желчная колика сопровождается рвотой, которая не снимает боли (в отличие от язвенной болезни), повышением температуры тела до субфебрильных цифр, задержкой вдоха, метеоризмом и потемнением мочи. Проявлений диспепсии, интоксикации при холестериновых камнях не обнаруживается. Вне болевого приступа больные чувствуют себя хорошо.

Больные с коричневыми камнями помимо типичной желчной колики предъявляют жалобы на плохой аппетит, непереносимость жиров, метеоризм, диспепсии - билиарную недостаточность, а также на общую слабость, головокружения, головные боли, артралгии, миалгии, субфебрилитет - нарушения детоксикационной функции печени, кровоточивость. Эти проявления печеночной недостаточности нередко сопровождаются желтухой, которая возникает после приступов колики и может быть как внутри-, так и внепеченочного происхождения. Течение хронического гепатита в этих случаях имеет системный характер. Появляются жалобы, характерные для гастрита, дуоденита, хронического панкреатита. У ряда больных возникают боли в суставах, увеличение лимфатических узлов, воспалительные процессы в коже. Часто присоединяется патология почек

Объективное исследование выявляет признаки деструктивного холецистита и холангита в случае присоединения гнойного процесса и желтуху как результат обструкции камнем или рубцового сужения дистального отдела желчных путей. При отсутствии гнойных осложнений увеличения печени и желчного пузыря определить не удается.

Вне обострения у больных с холестериновыми камнями в желчном пузыре в ОАК существенных отклонений не отмечается, в то время как при пигментных камнях анализ крови отражает воспалительные процессы, а также анемию, лейкопению, тромбоцитопению и сдвиг вправо за счет лимфоцитоза как проявление гиперспленизма. Повышение СОЭ отмечается при активном аутоиммунном процессе.

Биохимических сдвигов в сыворотке крови у пациентов с холестериновыми камнями, как правило, также не определяется. Только при миграции камней в холедох и развитии осложнений можно обнаружить биохимические синдромы холестаза и воспаления, а при длительной желтухе- цитолиза и гепатоцеллюлярной недостаточности.

Биохимические показатели у больных с коричневыми камнями отражают широкий спектр нарушений функции печени. При желтухе выявляется особенность холестатического синдрома – незначительное повышение уровня холестерина и активности щелочной фосфатазы по сравнению с выраженной гипербилирубинемией. Показатели недостаточности функций печени соответствуют степени нарушений в паренхиме и заключается в уменьшении содержания альбуминов, холестерина, протромбина и повышении уровня непрямого билирубина. Цитолиз (повышение активности аминотрансфераз) соответствует выраженности некробиотических изменений в печени. Мезенхимальновоспалительная реакция в виде изменений протеинограммы и осадочных проб зависит от активности иммунных процессов при гепатите: повышение уровня гамма-глобулинов и повышение значений тимоловой пробы обнаруживают при остром воспалении, показатели сулемовой пробы снижаются, а содержание бета-глобулинов повышается при хроническом процессе.

УЗИ при холестериновых камнях обнаруживает изменения объема и утолщения стенки пузыря и наличие в его просвете конкрементов. Протоки обычно не расширены и свободны. В поджелудочной железе отмечается жировая дистрофия.

УЗИ при пигментных камнях позволяет выявить неоднородность паренхимы печени, утолщенные стенки желчного пузыря с наличием конкрементов в его полости, увеличение диаметра и утолщение стенок внепеченочных протоков с камнями в их просвете. При хроническом гепатите, особенно при переходе в цирроз, возможно развитие портальной гипертензии, тогда отмечается увеличение диаметров воротной и селезеночной вен и размеров селезенки. Так как хронический гепатит и цирроз печени относятся к процесса системного характера, то наблюдается вовлечение других органов и тканей, в частности, поджелудочной железы, что отражают данные УЗИ.

В силу указанных обстоятельств, обнаруживаются различные патологические изменения на протяжении всего ЖКТ. В ряде случаев удается выявить эрозивный гастрит, дуоденит, язвенные поражения.

Рентгенологические исследования желчных путей при ЖКБ могут быть как прямыми, так и косвенными. К последним относятся холецистография и инфузионная холецистохолангиография. Оба метода теперь имеют историческое значение.

Из прямых методов применяют лапароскопическую холецистохолангиографию, которая служит терапевтическим методом, главным образом при деструктивном холецистите, когда возможно оставление дренажа по типу микрохолецистостомы для разгрузки желчного пузыря. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) также используется как диагностическая и лечебная процедура для выполнения эндоскопической папиллотомии. Более сложным методом остается чрескожная чреспеченочная холангиография. Ее выполняют в ангиографическом кабинете, и она может быть использована для эндобилиарных вмешательств с целью дренирования внутрипеченочных протоков, баллонного их расширения, установки дренажей.

Радионуклидные методы исследования печени и желчных путей при ЖКБ в настоящее время применяют в основном для диагностики портальной гипертензии. Наибольшее значение имеет гепатобилиосцинтиграфия с меченным технецием, как морфологический и функциональный метод изучения поглотительной и экскреторной функций печени, сократительной способности желчного пузыря, проходимости желчных протоков и проявлений портальной гипертензии. Этот способ, как и косвенные рентгенологические методы, имеет ограниченное применение и противопоказан при печеночной недостаточности и желтухе.

Таким образом, для диагностики холестериновых камней желчного пузыря в большинстве случаев можно ограничиться общеклиническими методами, общим и биохимическим анализом крови и УЗИ печени и желчных путей. Пациенты с коричневыми пигментными, а также смешанными камнями, требуют более глубокого изучения. Анализ жалоб преследуют цель не только установить характер болевого синдрома, но и определить степень вовлечения в процесс печеночной паренхимы, причины которой могут быть обнаружены при помощи тщательно собранного анамнеза. ОАК помогает заподозрить гиперспленизм, а значит и ранние проявления портальной гипертензии, что свидетельствует о хроническом гепатите высокой степени активности, возможно с переходом в цирроз. Степень выраженности этого процесса можно определить с помощью биохимических сдвигов в сыворотке крови. Изменения в желчных путях, наряду с ультразвуковыми методами исследования, обнаруживают рентгенологические и эндоскопические методы, которые одновременно могут быть использованы и с лечебной целью.

ЛечениеЖКБ может быть неоперативным, миниинвазивным и оперативным.

Неоперативные методы: растворение конкрементов и экстракорпоральная литотрипсия. Оба способа применимы только по отношению к холестериновым камням. Их состав можно определить при УЗИ или КТ.

Для растворения камней применяют препараты на основе солей желчных кислот (урсофальк, хенофальк). Прекращение приема влечет за собой продолжение камнеобразования.

Экстракорпоральная литотрипсия требует сложного оборудования, может осложниться околопочечными, почечными и печеночными гематомами и неприменима при сопутствующих заболеваниях и ожирении. Для успеха манипуляции предварительно необходимо убедиться в хорошей сократительной функции желчного пузыря. При этом методе возможен рецидив камнеобразования.

Показаны консервативные методы при диаметре камней не более 1,5 см, количестве не более 5.необходима хорошая сократимость пузыря и проходимость протоков.

Миниинвазивные методы: лапароскопическая холецистэктомия, эндоскопическая папиллотомия, холецистэктомия из минидоступа. Эти методы имеют то преимущество, что позволяют обойтись без лапаротомии, что весьма важно для больных пожилого возраста, ослабленных и имеющих тяжелые сопутствующие заболевания. Кроме того, они экономичны за счет сокращения времени пребывания в стационаре. Все эти способы лечения относятся преимущественно к больным, у которых нет в момент обследования осложнений, что характерно для носителей холестериновых камней.

Осложнения ЖКБ делят на две группы: обтурационные и гнойные.

К обструктивным осложнениям относятся водянка желчного пузыря при вклинении конкремента в пузырный проток или его рубцовом сужении, а также стеноз фатерова соска или обструкция его камнем. При присоединении инфекции развивается деструктивный процесс, в стенке пузыря, а затем образование эмпиемы. Нарушение проходимости дистального отдела внепеченочных протоков сопровождается холангитом и желтухой.

Клиническая картина острого калькулезного холецистита характеризуется болями, которые на фоне приступов желчной колики могут стать постоянными, усиливающимися при пальпации в правом подреберье, где определяются признаки раздражения брюшины и пальпируется увеличенный резко болезненный желчный пузырь. При естественной истории заболевания развивается прободной или пропотной перитонит. Резко выражены проявления общей инфекции: повышение температуры тела, интоксикация, сдвиг лейкоформулы влево. Биохимические показатели в сыворотке крови могут отражать степень холестаза, в данном случае внутрипеченочного происхождения, недостаточность функции печени и острое воспаление. Обследование в таких случаях должно быть ограничено УЗИ, которое обычно дает возможность правильно определить характер патологического процесса. Рентгенологическое исследование при остром холецистите противопоказано из-за острого воспалительного процесса, печеночной недостаточности и желтухи.

Стеноз фатерова соска целесообразно классифицировать по трем степеням.

Клиническая картина стеноза папиллы первой степени (компенсированный): печеночная колика с иррадиацией болей в поясницу или опоясывающего характера; выраженных проявлений заинтересованности паренхимы печени не отмечается, что подтверждается лабораторными данными. На операционных холангиограммах протоки не расширены, дистальный отдел холедоха закруглен. Контраст поступает в кишку с некоторой задержкой.

Стеноз папиллы второй степени (субкомпенсированный) сопровождается частыми коликами, которые могут повлечь за собой появление темной мочи или желтухи. Общее состояние больных после приступа ухудшается. Они предъявляют жалобы, свидетельствующие о наличии недостаточности печени, чему соответствуют биохимические сдвиги. На холангиограммах обнаруживается расширение протоков до 15 мм и замедленное поступление контраста в кишку, сужение терминального отдела холедоха в виде «писчего пера».

Третья степень стеноза уже сопровождается приступообразными болями. В жалобах больных преобладают явления тяжелой интоксикации. Желтуха носит постоянный характер. На холангиограммах протоки расширены до 25 и более мм. Проходимость их отсутствует.

Стенозы большого дуоденального соска обычно делят на: первичные – без конкрементов – и вторичные, когда имеется холедохолитиаз. К обструктивным осложнениям присоединяется гнойный процесс.

Гнойный холангит характеризуется триадой Шарко: большой плотной болезненной печенью, желтухой и гектической температурой. Состояние больных расценивается как септическое со всеми соответствующими лабораторными показателями.

Стеноз папиллы может быть диагностирован при помощи УЗИ, при этом обнаруживаются расширение протоков, утолщение их стенки, наличие сгустков желчи и конкременты в их просвете. Следует также обратить внимание на состояние поджелудочной железы, так как часто этому сопутствуют явления панкреатита. Рубцовые процессы в протоках в большинстве случаев развиваются на фоне хронического гепатита у пациентов с пигментными камнями, поэтому следует обратить внимание на состояние печени, портальной и селезеночной вен и селезенки, особенно при переходе в цирроз. У тяжелых больных и при холангите основным способом лечения служит эндоскопическая папиллотомия с ЭРХПГ, во время которой можно удалить из протоков камни с помощью корзиночки Дормиа, избавив, таким образом, больного от тяжелой полостной операции, позднее выполняют лапароскопическую холецистэктомию. При наличии крупных камней после эндоскопической папиллотомии выполняют интракорпоральную литотрипсию с последующим удалением отломков корзиночкой Дормиа, при невозможности удалить камень эндоскопически через 1-2 недели выполняют лапаротомию, холедохолитотомию и холецистэктомию.

Хирургическое лечение больных с неосложненной ЖКБ заключается в холецистэктомии, предпочтительно от шейки. При отсутствии желтух в анамнезе, наличии крупных камней в желчном пузыре и нерасширенных и проходимых, внепеченочных желчных протоках операционную холангиографию можно не делать, пузырный проток перевязать и оставить дренаж в подпеченочном пространстве.

Обструктивные процессы в протоках диктуют необходимость наложения внутренних билиодигестивных дренажей. Супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз накладывают при продленном стенозе фатерова соска. Мы редко прибегаем к этой операции, учитывая опасность образования в послеоперационном периоде «слепого мешка» и рефлюкс-холангита, наиболее целесообразным считают наложение холедохоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле. В последнее время чаще выполняют трансдуоденальную папиллотомию, показанием к которой служит небольшая протяженность ее сужения (до 2см). При расширении холедоха более 25 мм рекомендуют двойное внутреннее дренирование.

Явления холангита и печеночная недостаточность служат показаниями к обязательному наружному дренированию. Предпочтителен дренаж по Холстеду-Пиковскому через культю пузырного протока. В тех случаях, когда разбужировать ее не удается, пользуются дренажом Росона-Вишневского или Керте. Т-образный дренаж Кера целесообразно использовать при холангите с тяжелыми изменениями стенки протока.

Больные с осложнениями ЖКБ требуют предоперационной подготовки. При компенсированном стенозе папиллы целесообразно добиться медикаментозной декомпрессии желчных путей и провести детоксикацию. Чем тяжелее больной, тем короче по времени должна быть подготовка. При третьей степени стеноза и холангите необходима антибактериальная терапия, при показаниях – методы детоксикации.

В послеоперационном периоде реабилитация больных проходит в поликлинике или на курорте соответствующего профиля.

 

 

1. К осложнениям холелитиаза относятся:

а) водянка желчного пузыря

б) эмпиема желчного пузыря

в) холангит

г)перфорация желчного пузыря

 

2. Для желтухи при холедохолитиазе характерно:

а) билирубинемия

б) повышение активности трансаминазы

в) отсутствие стернабилина в кале

г) повышение активности щелочной фосфазы

 

3.Оптимальный вид лечения холедохолитиаза:

а) эндоскопическая папиллоромия

б) холидохотомия и холедоходуаденоанастемоз

в) растворение камней

г) холедохолитотомия и холедохоеюноанастемоз

 

4. Симптомы почечной колики:

а) схваткообразный характер болей

б) не увеличенный безболезненный желчный пузырь

в) симптом раздражения брюшины

г) симптом Кохера

 

 

5. Осложнения калькулезного холецистита

а) развитие цирроза печени

б) рак желчного пузыря

в) деструктивный холецистит

г) вторичный панкреатит

 

6.Интраоперационное исследование желчных путей показано при:

а) мелких камнях желчного пузыря

б) дуоденостазе

в) расширении протоков

г) желтухи в анамнезе

д) подозрение на камни в протоках

 

7. Причины механической желтухи при ЖКБ

а) конкремент в шейке желчного пузыря

б) камень в общем желчном протоке

в) хронический панкреатит

г) стеноз фатерова соска

 

8. Для клиники острого холангита характерно:

а) высокая t

б) боли в правом подреберье

в) желтуха

г) неустойчивый стул

 

9. Для выявления камней во внепеченочных желчных протоках используют:

а) УЗИ

б) ЭРХПГ

в) пероральную холецистографию

г) обзорную р-графию живота

 

10. К осложнениям ЭРХПГ относятся:

а) острый панкреатит

б) абсцесс брюшной полости

в) забрюшинная флегмона

г) дуоденальная гипертензия