Алгоритм клинической диагностики опухолей и инфильтратов в молочной железе

Методические указания для студентов ІІІ курса лечебного и педиатрического факультетов

Кафедра общей хирургии

Рис. 7.4. Высота стояния дна матки в различные сроки беременности

С 4-го месяца беременности дно матки прощупывается через брюшную стенку, и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки. Следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, многопло-дие, неправильное положение плода и другие особенности течения беремен-ности. Высоту стояния дна матки при определении срока беремен-ности учитывают в совокупности с другими признаками (дата последней менструации, первого шевеления плода и др.).

В конце 4-го акушерского месяца (16 нед) дно матки располагается на середине расстояния между лобком и пупком (на 4 поперечных пальца выше симфиза), в конце 5-го месяца (20 нед) дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка; заметно выпячивание брюшной стенки. В конце 6-го акушерского месяца (24 нед) дно матки находится на уровне пупка, в конце 7-го (28 нед) дно матки определяется на 2-3 пальца выше пупка, а в конце 8-го (32 нед) дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает сглаживаться, окружность живота на уровне пупка 80-85 см. В конце 9-го акушерского месяца (38 нед) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг - это наивысший уровень стояния дна беременной матки, окружность живота 90 см, пупок сглажен.

В конце 10-го акушерского месяца (40 нед) дно матки опускается до уровня, на котором оно находилось в конце 8-го месяца, т.е. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок выпячивается. Окружность живота 95-98 см, головка плода опускается, у первобеременных прижимается ко входу в малый таз или стоит малым сегментом во входе в малый таз.

Эхографическое определение срока беременности. Большое значение в определении срока беременности имеет эхография. Основным параметром для точного ультразвукового определения срока беременности в I триместре является копчико-теменной размер (КТР) эмбриона. Во II и III триместрах срок беременности устанавливается по различным фетометрическим параметрам: бипариетальному размеру и окружности головки, средним диаметрам грудной клетки и живота, окружности живота, длины бедренной кости. Чем больше срок бере-менности, тем меньше точность определения гестационного возраста плода вследствие вариабельности его размеров. Оптимальным для определения срока беременности считают УЗИ до 24 нед бере-менности.

 

Составитель:ассистент кафедры общей хирургии к.м.н. Щербакова Н.А.

Определение манипуляции:клиническая оценка опухолей молочной железы проводится с целью первичной диагностики синдрома «плюс ткани» и определения различий злокачественных и доброкачественных новообразований. Обследование складывается из осмотра и пальпации молочных желез и зон региональных лимфоузлов.

Показания: наличие пальпируемого объемного образования в молочной железе и патологических выделений из сосков.

Противопоказанийнет, исследование является ведущим в обнаружении ранних форм мастопатий и рака молочной железы.

Оснащение: специального оснащения не требуется, пальпация проводится при достаточном освещении в положении пациента стоя (если образование локализовано в верхних квадрантах железы), или на кушетке (в нижних квадрантах железы).

Техника выполнения:

1. Предварительно согрейте руки и объясните пациентке смысл манипуляции.

2. Визуально оцените состояние молочных желез. При этом следует обращать внимание на развитие молочных желез, их симметрию, размеры, форму, уровень состояния сосков, деформацию молочной железы, сосудистый рисунок, состояние кожи, соска, ареолы. Осмотр следует проводить при опущенных руках, затем при отведенных руках и руках, закинутых за голову.

3. Проведите пальпацию, одинаково тщательно прощупывая обе молочные железы. В начале пальпируют молочные железы в положении стоя (рис.1). Исследование начинают с поверхностной пальпации, очень тщательно, начиная с внутреннего квадранта молочной железы и двигаясь от периферии к соску. Необходимо оценить состояние сосков и

ареол, утолщение или упрощение, наличие или отсутствие выделений из
сосков, их характер. Осторожно собирая кожу молочной железы в
складки, выявляют наличие или отсутствие кожных симптомов
патологической морщинистости, «площадки». После поверхностной
пальпации более глубоко изучают состояние молочных желез, при этом
ткань молочных желез последовательно захватывают между пальцами во
всех отделах. Это дает возможность выявить ограниченный участок
уплотнения или опухоль в молочной железе. При обнаружении
уплотнения или опухоли этот участок молочной железы придавливают к
грудной стенке, если уплотнение не исчезает, это свидетельствует о
наличии рака или фиброаденомы (симптом Кенига).После исследования
в вертикальном положении больную следует уложить на кушетку и
повторить осмотр в положении на спине и на боку фис.1б).

4. Закончив тщательное исследование молочных желёз, производят осмотр и
пальпацию зон регионального метастазирования (подмышечных,
подлопаточных, надключичных и подключичных лимфатических узлов).
Исследуют лимфоузлы с обеих сторон. Раковые лимфоузлы деревянистой
плотности, безболезненные, в зависимости от стадии они бывают
подвижными или сращенными между собой и окружающими тканями.
При внутриузловом распаде опухоли лимфоузлы могут быть мягкими или
воспаляться при вторичном инфицировании.

 

 

 

Рис.1. Пальпациямолочной железы стоя илежа

 

Приложение «рго memoria»

Клинические признаки опухолей молочной железы;

' диффузная мастопатия:

— в анамнезе нарушения менструальной функции, многочисленные

аборты;

 

— жалобы на боли в одной или обеих молочных железах,

иррадиирующие в смежные части тела (ключицу, плечо, лопатку),

появляются перед наступлением менструации, с начало её или

окончанием боли уменьшаются или совсем исчезают;

— пальпаторно обнаруживают различные по величине и протяженности

болезненные, без четких границ уплотнения с зернистой или

дольчатой поверхностью; при надавливании на сосок могут

появляться выделения в виде молозива;

узловая мастопатия:

— в пораженной молочной железе определяется один или несколько

очагов уплотнений с четкой границей;

—узлы болезненные при пальпации, четко определяются в

вертикальном положении, в горизонтальной позиции они как бы

исчезают в диффузно уплотненных тканях (отрицательный симптом

Кенига);

— изменения кожи отсутствуют;

— при надавливании на ареолу из соска выделяется жидкость различной

окраски и консистенции;

фиброаденома:

-чаще развиваются у женщин молодого возраста (до 30 лет);

-пальпаторно определяется в виде плотного образования, с гладкой

(реже крупнобугристой поверхностью) поверхностью, легко

смещаемого, не спаянного с кожей (симптом «плавания);

— диаметр образования варьирует от нескольких миллиметров до

нескольких сантиметров;

«рак молочной железы;

•узловая форма:

-выявляется плотная бугристая опухоль с неровной поверхностью и

нечеткими контурами, обычно безболезненная при пальпации;

— характерна морщинистость кожи над опухолью;

— по мере увеличения размера опухоли происходит втяжение кожи-

симптом «умбиликации»;

— деформация и втяжение соска;

— симптом «лимонной корки»;

— неподвижность молочной железы по отношению к большой грудной

мышце при прорастании у нее опухоли;

•диффузная форма:

а) отечно-инфильтративная форма:

чаще развивается у молодых женщин в период беременности и

лактации;

— течение острое;

— боль чаще отсутствует;

— определяется отек ткани молочной железы и кожи;

 

 

— в региональных лимфоузлах рано появляются метастазы;
b) панцирный рак;

— плотная инфильтрация распространяется на железистую ткань,

кожу и подкожную клетчатку железы;

— молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна;

— кожа над железой уплотнена, поверхность неровная, напоминает

панцирь;

с) маститоподобный рак:

— встречается у молодых, беременных и кормящих женщин;

— заболевание проявляется подъемом температуры тела;

— молочная железа увеличена в размерах, отечна, кожа

гиперемирована;

— болезнь быстро прогрессирует;

— рано появляются метастазы;

d) рожеподобный рак:

— молочная железа уплотнена, инфильтрирована;

— кожа гиперемирована в виде пятна с неровными, языкообразными

краями, местная температура повышена;

— опухолевый узел не выявляется при пальпации;
•рак соска молочной железы (рак Педжета) — поверхностный рак соска
и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом,
мокнутием и экземоподобными изменениями кожи с участками
изъязвления.

 

Возможные ошибки и осложнения:

~ нарушение последовательности обследования не правильная
интерпретация клинических данных, при положительных находках
обязательное направление на консультацию к маммологу КОКОД.

 

Методические указания утверждены на заседании кафедры (протокол

№ » 2012 г.)

 

Зав.кафедрой общей хирургии
Кировской ГМА

 

Аверьянов М.Ю.