Жынысы: ер
Кафедра: Ішкі аурулар
Курациялық парақ
Орындаған: Шаңды Ақжүніс
Факультет: Жалпы Медицина
Курс:4
Тобы:ЖМ11-18-2к
Тексерген:
Алматы 2015 жыл
Төлқұжат бөлімі:
Науқастың аты - жөні: Жумагулов Қуанышбай Разынбекұлы
Туған жылы: 15.10.1953ж, 61 жаста
Жынысы: ер
Мекен жайы:Алматы облысы , Панфилов районы , Қонаев көшесі,55
Жұмыс орны: Жұмыссыз
Ауыруханаға түскен күн:13.02.2015 ж . сағ 10.55
Қорытынды клиникалық диагнозы: ЖИА.Күштемелі стенокардия. Артериальная гипертензия III дәрежелі
Түскен кездегі шағымдары
Жүрек тұсындағы сыздап ауру сезімі, тілі күрмелуі, бас ауруы, бас айналуы,
жалпы ілсіздік.
Anamnesis morbi ( Аурудың даму тарихы.)
Науқас 12.02.2015 жылы жол жүргеннен кейін бетінің ассиметриялылығы байқалған. Сол күні сөйлеу қабілеттілігі бұзылып, тілі күрмелген, жүрек тұсында сыздап ауру сезімі байқалған. Соған байланысты жедел жәрдем шақырған. Алғашқы көмек көрсетілді. Натрий изотоникалық ерітіндісін көктамырға жіберді. Содан кейін Алматы көп салалы клиникалық ауруханасының қабылдау бөлімшесіне келіп түсті. Осында дәрігермен қарап тексеру жүргізілді. ЭКГ жасалды.
Anamnesis vitae ( Өмір тарихы)
Науқас 1953 жылы Қытай Республикасында дүниеге келген. Ақыл-есі мен физикалық дамуы өз жасына сәйкес дамыған. Бала кезінде ешқандай аурумен ауырмаған. Туберкулез, тері аурулары, вирусты гепатитпен ауырмаған. Темекі шекпейді, ерекше жағдайларда алкаголь ішеді. Тұқымқуалаушылық аурулары жоқ. Қан құйылу болмаған. 5 жасында ат тебіп, нәтижесінде маңдайынан жарақат алған. Дәрілік препараттарға және тағамдарға аллергиясы жоқ.
Status praesens (Науқасты жалпы қарау)
Жалпы жағдайы :Орташа ауыр дәрежеде
Ақыл есі:анық
Төсектегі қалпы:белсенді
Дене температурасы:36,5 С
Дене бітімі:нормостеник
Денесінің терісі: терісі таза түсі қалыпты
Тыныс алу жүйесі:Мұрынмен тыныс алуы қиындықсыз, біркелкі. ТАЖ минутына 17рет. Тыныс алу типі кеуделік, тыныста тыныс алу бұлшық еттері бірдей симетриялы қатысады. Аускультацияда өкпе үстінен қалыпты везикулярлы дыбыс естіледі, патологиялық дыбыстар жоқ.
Пальпация :
а) кеуде серпіміділігі сақталған .
б) дауыс дірілі симметриялық аймақтарда әлсіздеген .
Перкуссия :
Салыстырмалы перкуссия: екі өкпенің де беткей жақтарында тұйықталған перкуторлық дыбыс естіледі
Топографиялық перкуссия .
1. Өкпе ұштарының биіктігі :
| Оң жақта | Сол жақта | |
| Алдынан | Бұғана үстінен 4 см. | |
| Артынан | 7-ші мойын омыртқасы деңгейінде |
2.Крениг алаңы :
Оң және сол жақта - 5 см
3. Оң өкпенің төменгі шекаралары :
| Төс маңы сызығы бойымен | 6 – шы қабырғаның жоғарғы қыры |
| Бұғана ортаңғы сызығы бойымен | 6 – шы қабырғаның төменгі қыры |
| Алдыңғы қолтық асты сызығы | 6 – шы кабырға аралық |
| Ортаңғы қолтық асты сызығы | 7 – ші қабырға |
| Артқы қолтық асты сызығы | 8 – ші қабырға |
| Жауырын сызығы бойымен | 9 – шы қабырға |
| Жота маңы сызығы бойымен | 10 – шы кеуде омыртқаның өстік өсіндісінің деңгейі . |
4. Сол өкпенің төменгі шекаралары :
| Алдыңғы қолтық асты сызығы | 6 – шы қабырға аралық |
| Ортаңғы қолтық асты сызығы | 7- ші қабырға |
| Артқы қолтық асты сызығы | 8 – ші қабырға |
| Жауырын сызығы бойымен | 9 – шы қабырға |
| Жота маңы сызығы бойымен | 10 – шы кеуде омыртқаның өстік өсіндісі деңгейінде |
Жүрек – қан тамыр жүйесі:
Шағымдары: жүрек аймағындағы сыздаған тәрізді өзінен –өзі басылатын ауыру сезімі.
Қарап-тексергенде:мойынды қарау кезінде көк тамырлардың және артериялардың жағдайы қалыпты,дерттік соғуы жоқ. Жүрек тұсын қарау және пальпация :
а) жүрек аймағында дөңестік жоқ .
б) жүрек ұшының түрткісі анықталады
в) жүрек аймағында діріл байқалмайды .
Перкуссия :
Салыстырмалы тұйықтық шекаралары .
1 . Оң шекарасы - оң – 4 – қабырға аралықта төстің оң қырынан 1,5 см сыртқа .
2 . Жоғарғы - 3 – қабырға деңгейінде (төс сызығы мен төс маңы сызығының ортасында )
3 . Сол шекарасы – сол – 5 қабырғада сол бұғана ортаңғы сызығынан 1,2 см сыртқа.
Абсолюттік тұйықтық шекаралары .
1 . Оң - төстің сол қыры 4 қабырға аралықта .
2 . Сол - салыстырмалы тұйықтығының сол жақ шекарасынан 1 см ішке қарай 6 қабырғада
3 . Жоғарғы – төстің сол қыры 4 қабырға .
Аускультация :
а) жүрек тондары – әлсіреген,ырғақсыз. Аортада II тон акценті. Систолалы шу ,шоқырақ ырғағы естілмейді.Мойын тамырлары мен қолтық асты аймағына берілмейді.
б) Артериялық қысым – 140/90 мм с.б.б.
в) Ірі артериялардың аускультациясында шулар байқалмады. Пульс жоғары және төменгі аймақтарда,және де самай және ұйқы артерияларында пальпацияланады. Пульс:72рет/мин. АҚ 140/90мм.с.б
return false">ссылка скрыта
Асқорыту жүйесі:Тілі ылғалды , ақ жабындымен жабылған. Ауыз қуысында жағымсыз иіс жок. Беткей пальпацияда іші жұмсақ, эпигастральды аймақта ауыру сезімі жоқ . Бауыр және көкбауыр ұлғаймаған.
Эндокриндік жүйе:Пальпацияда қалқанша безі қалыпты.
Лимфа түйіндері :түйіндер көлемі өзгермеген , біркелкі таралған , ауырсынусыз , айналасындағы тінмен жанаспаған .
Бұлшық еттері :жетілу деңгейі өте жақсы , тонусы қалыпты , ауырсыну сезімі жоқ .
Сүйектері буын жүйесі :буындардың үйлесімі, қозғалған кезде
ауырсыну сезімі жоқ.
Несеп бөлу жүйесі:Зәр шығару қалыпты. Бел аймағында ауру сезімі жоқ. Бүйректер пальпация әдісімен анықталады . Ұрғылау симптомы екі жақта да теріс.
Жүйке жүйесі және психикалық жағдайы: Есі анық , сөзі өзгермеген .Сезгішітігі сақталған . Жүрісі қалыпты. Көз алмасының, қарашықтардың жағдайы қалыпты және жарыққа сезгіштігі сақталған.
Алдын- ала қойылған диагнозды негіздеу
Науқастың шағымдары негізінде: Жүрек тұсындағы сыздап ауру сезімі, тілі күрмелуі, бас ауруы, бас айналуы,
жалпы ілсіздік.
Ауру анамнезінен:Науқас жол жүргеннен кейін бетінің ассиметриялылығы байқалған. Сол күні сөйлеу қабілеттілігі бұзылып, тілі күрмелген. Соған байланысты жедел жәрдем шақырған. Алғашқы көмек көрсетілді. Натрий изотоникалық ерітіндісін көктамырға жіберді.Содан кейін Алматы көп салалы клиникалық ауруханасының қабылдау бөлімшесіне келіп түсті. Осында дәрігермен қарап тексеру жүргізілді.
Өмір анамнезінен: Ақыл-есі мен физикалық дамуы өз жасына сәйкес дамыған. Бала кезінде ешқандай аурумен ауырмаған. Туберкулез, тері аурулары, вирусты гепатитпен ауырмаған. Темекі шекпейді, ерекше жағдайларда алкаголь ішеді. Тұқымқуалаушылық аурулары жоқ. Қан құйылу болмаған. 5 жасында ат тебіп, нәтижесінде маңдайынан жарақат алған. Дәрілік препараттарға және тағамдарға аллергиясы жоқ.
Обьективті тексеру мәліметтері негізінде:
Жалпы жағдайы орташа ауыр дәрежеде, есі анық, тері жабындылары таза, түсі қалыпты, қасыну іздері жоқ. Дене бітімі нормостеникалық. Перифериялық лимфа түйндері ұлғаймаған. Патологиялық ісінулер жоқ. Мұрынмен тыныс алуы қиындықсыз, біркелкі. ТАЖ минутына 17рет. Тыныс алу типі кеуделік, тыныста тыныс алу бұлшық еттері бірдей симетриялы қатысады. Аускультацияда өкпе үстінен қалыпты везикулярлы дыбыс естіледі, патологиялық дыбыстар жоқ. Аускультацияда жүрек тондары әлсіреген,ырғақсыз. Аортада II тон акценті. Систолалы шу ,шоқырақ ырғағы естілмейді.Мойын тамырлары мен қолтық асты аймағына берілмейді. ЖСЖ 72 рет. АҚ 140/90мм.с.б, тілі таза . Ауыз қуысында жағымсыз иіс жок. Беткей пальпацияда іші жұмсақ, эпигастральды аймақта ауыру сезімі жоқ. Бауыр және көкбауыр ұлғаймаған.
Алдын- ала диагноз қойылды:ЖИА.Күштемелі стенокардия. Артериальная гипертензия III дәрежелі
Зерттеу жоспары:
Лабараторлық зерттеу:
1.Жалпы қан анализі
2.Биохимиялық қан анализі (белок, мочевина, креатинин, глюкоза, общий билирубин, АЛТ, АСТ, тропонин )
Инструменталдық зерттеу:
1.Бас ми КТ
2. ЭКГ
Зертханалық – жабдықты көрсеткіштерді интерпретациялау:
Жалпы қан анализі:-ЭТЖ = 11мм/сағ
- Эритроцит = 4.4*(10*12)/л
- Лейкоцит = 7,3*(10*9)/л
- Гемоглобин = 136г/л
- Түстік көрсеткіш=0.9
- Сегментоядролы=69%
- Лимфоцит=24
- Моноцит=7%
- Тромбоцит = 158*(10*9)/л
Қорытынды:Барлық көрсеткіштер қалыпты
Биохимиялық қан анализі
Белок 78,4 г/л
Мочевина=5,6
Креатинин = 80,4
Глюкоза =8 ммоль/л
Билирубин общий= 11,8 мкмоль/л
АЛТ 22
АСТ 32
Тропонин – теріс
Қорытынды:Гипергликемиялық синдром