МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Критерии оценки знаний студента при решении ситуационной задачи

Оценка	Критерии
Отлично	Задача решена правильно. Студент обосновывает свой ответ.
Хорошо	Задача решена правильно, но в обосновании своего ответа студент допускает незначительные неточности (ошибки), которые способен исправить после уточнения самостоятельно.
Удовлетворительно	Студент сомневается в правильном ответе, называет несколько возможных вариантов решения. После наводящих вопросов выбирает правильный ответ.
Неудовлетворительно	Студент не дает правильного ответа даже после наводящих вопросов.

 

 

для проведения занятия со студентами

III курса

по пропедевтике внутренних болезней

 

 

Тема: Диагностика пневмоний и плевритов.

Синдромы уплотнения легочной ткани,

скопления жидкости в плевральной полости,

утолщения плевральных листков,

скопления воздуха в плевральной полости, легочной полостной синдром, синдром ателектаза.

 

 

Время: 3 часа

 

 

Гомель 2009

 

1. Что такое инфильтрация легочной ткани и причины ее возникновения?

Легочная инфильтрация – это патологическое состояние, обусловленное проникновением в ткани легкого и накоплением в них клеточных элементов. Она чаще всего возникает при пневмониях, туберкулезе легких, раке легких, грибковых (кандидомикоз, криптококкоз, гистоплазмоз и др.) и паразитарных (аскаридоз, токсоплазмоз и др.) заболеваниях легких, заболеваниях аллергического генеза (легочный эозинофильный инфильтрат и др.).

 

2. Что собой представляет инфильтрация при острой пневмонии?

Пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболевание легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани с обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации.

При острой пневмонии инфильтрация легочной ткани имеет воспалительный (лейкоцитарный) характер. Она характеризуется умеренным увеличением объема легочной ткани и ее повышенной плотностью.

Согласно Международной классификации болезней, травм и причинсмерти X (1992 г.) пересмотра, из рубрики «Пневмония» исключены воспалительные заболевания легких неинфекционной природы: вызываемые физическими факторами (радиационный пневмония); хи­мическими веществами («бензиновая» пневмония), имеющие аллергический («эозинофильная» пневмония) или сосудистый генез (инфаркт легкого).

Этиология. Пневмония вызывается различными возбудителями, чаще всero бактериями, реже — вирусами, грибами, простейшими, риккетсиями. Этиология пневмоний в значительной мере определяется их эпидемиологической характеристикой.

Европейское респираторное общество в 1993 г. предложило рабочую группировку пневмоний, основанную на клинико-патогенетическом и эпидемиологическом принципах:

- внебольничная (внегоспитальная) пневмония;

- внутрибольничная (госпитальная или нозокомиальная) пневмония;

- пневмония при иммунодефицитных состояниях;

- атипично протекающая пневмония.

Внебольничная пневмония:

Внебольничной называется пневмония возникает во внебольничных, бытовых условиях.

Ее вызывают следующие возбудители:

- Streptococcus pneumoniae — са­мые частые возбудители пневмонии во всех возрастных группах (70-90% больных);

- Haemophilus influenzae — гемофильная палочка, грамотрицательная палочка, занимает второе по значимости место среди возбудителей пневмонии; роль гемофильной палочки в развитии пневмоний особенно велика в детском возрасте (в 15-20% слу­чаев у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет), у взрослых - только в 7-16% случаев;

- Mycoplasma pneumoniae — вызывает внебольничную пневмонию у 20-30% лиц моложе 35 лет, в более старших возрастных группах — у 1-9%;

- Chlamydia pneumoniae — грамотрицательный микроорганизм, явля­ющийся исключительно внутриклеточным патогеном, вызывает около 10%всех пневмоний;

- Legionella pneumophila — грамотрицательная бактерия, внутрикле­точный патоген, вызывает развитие пневмонии в 8-11% (Broom, 1983); по другим данным — в 2-10% случаев;

- Moraxella (Branhamella) catarralis — грамотрицательная коккобацилла, нечастый возбудитель пневмонии (у 1-2% больных), вызывает развитие заболевания, как правило, у больных с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом;

- Klebsiella pneumoniae (палочка Фридлендера) — грамотрицательная бацилла, вызывает развитие пневмонии у 3-8% больных, чаще всего у лиц, страдающих какими-либо сопутствующими, нередко тяже­лыми заболеваниями;

- Escherichia coli — грамотрицательная бактерия, является не частой причиной внегоспитальной пневмонии у пациентов, страдающих, как правило, сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность и др.);

- Staphylococcus aureus — грамположительный кокк, вызывает раз­витие пневмонии менее, чем в 5% случаев, преимущественно у лиц пожилого возраста, наркоманов, пациентов, находящихся на перманентном гемодиализе;

- Streptococcus haemoliticus — грамположительный кокк, вызывает развитие пневмо­нии у 1-4% больных (по данным И. П. Замотаева, 1989).

Внутрибольничная пневмония

К внутрибольничным пневмониям относят пневмонии, развивающиеся через 48-72 ч после госпитализации при исключении инфекций, которые находи­лись в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар (С. В. Сидоренко, С. В. Яковлев, 1999).

Этиология госпитальных пневмоний чрезвычайно разнообразна. Это объясняется тем, что при поступлении пациента в стационар достаточ­но быстро происходит заселение слизистой оболочки верхних дыха­тельных путей и кожи микроорганизмами, циркулирующими в дан­ном стационаре. Вероятность развития внутригоспитальной пневмонии значительно возрастает при длительном пребывании пациента в стаци­онаре после проведенной незадолго до поступления в больницу анти­бактериальной терапии, при наличии сопутствующих заболеваний, особенно органов дыхания. Большое влияние на этиологию и характер течения госпитальной пневмонии оказывает также и специфика (спе­циализация) лечебного учреждения.

Наиболее частыми возбудителями госпитальных пневмонии являются:

- грамположительная флора: staphylococcus aureus (золотистый стафилококк);

- грамотрицательная флора: Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Enterobacter, Serratia,

- анаэробная флора: грамположительная (Peptostreptococcus и др.), грамотрицательная (Fusobacterium, Bacteroides и др.).

Аспирационные пневмонии развиваются при попадании в дыха­тельные пути микрофлоры ротоглотки или желудка и наиболее часто вызываются анаэробной инфекцией (Fusobacterium — грамотрицатель­ная бактерия, Peptostreptococcus — грамположительная бактерия и др.), реже аэробными возбудителями — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriae, Pseudomonas) или сочетанием анаэробной и аэробной грамотрицательной микрофлоры.

Пневмонии, развивающиеся у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких (вентиляторно-ассоциированные пневмонии — ВАП), вызываются различными возбудителями в зависи­мости от сроков развития воспалительного процесса в легких. «Ранние» ВАП (т.е. пневмонии, развивающиеся при продолжительности ИВЛ ме­нее 7 дней) вызываются Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus. Поздние ВАП возникают у лиц, предварительно получавших длительную антибактериальную терапию, вызываются Pseudomonas aeruginosae, Enterobacteriae, Acinetobacter, Staphylococcus aureus.

Пневмонии при иммунодефицитных состояниях развиваются у лиц, страдающих тяжелыми иммунодефицитными состо­яниями (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия); наиболее частыми возбудителями пневмо­ний являются пневмоцисты, патогенные грибы, цитомегаловирусы.

Пневмони, возникающие на фоне нейтропении, вызываются Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae.

Атипичные пневмонии - это пневмонии, вызываемые внутриклеточными патогенами – микоплазмами, легионеллами, хладимиями.

Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии:

- курение;

- употребление алкоголя (принятый внутрь алкоголь выделяется ды­хательной системой, оказывает повреждающее влияние на слизис­тую оболочку бронхов и угнетает защитную функцию бронхопуль-мональной системы, что, естественно, способствует развитию

- пневмоний);

- сердечная недостаточность, застой крови в малом круге крово­обращения;

- хронические обструктивные заболевания легких;

- воздействие на дыхательную систему агрессивных экологических и профессионально-производственных факторов;

- хроническая носоглоточная инфекция и заболевания придаточных пазух носа;

- врожденные дефекты бронхопульмональной системы;

- иммунодефицитные состояния и лечение иммунодепрессантами;

- тяжелые истощающие заболевания;

- оперативные вмешательства;

- длительный постельный режим;

- пожилой и старческий возраст.

Современная классификация пневмонии:

I. Этиологические группы пневмоний.

II. Варианты пневмоний в зависимости от эпидемиологических усло­вий возникновения.

1.Внегоспитальная (внебольничная, домашняя, амбулаторная) пневмония.

2.Госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная) пневмония.

3.Атипичные пневмонии.

4.Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.

5.Пневмонии на фоне нейтропении.

Ш.Локализация и протяженность пневмонии.

1. Односторонняя (лево-, правосторонняя):

а) тотальная;

б) долевая;

в) сегментарная;

г) дольковая;

д) центральная («прикорневая»).

2. Двусторонняя.

IV.Степень тяжести пневмонии.

- тяжелая;

- cредней тяжести;

- легкое или абортивное течение.

V. Осложнения (легочные и внелегочные).

VI.Фаза заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение).