Дайте клиническую оценку полученным результатам
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рекомендуемая литература
Рекомендуемая литература
1. Василенко В. X. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989, с. 291-300.
2. Маев И. В. Учебно-методическое пособие по методам исследования больного. - МГМСУ, 1999, с. 34-43.
3. Воробьев Л. П., Байкова Д. А. Методы исследования больных с заболеваниями органов пищеварения: Методические указания. - М., 1984, с. 23-48.
4. Учебно-методическое пособие по функциональным методам исследования в клинике внутренних болезней. - М., 1976, с. 28-37.
5. Материалы лекций.
Мотивация занятия
Умение полноценно обследовать больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, знание основных симптомов болезней позволяют поставить точный диагноз язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, неязвенной диспепсии (гастрита, гастродуоденита), рака желудка.
Цель занятия
Научиться обследованию больных с язвенной болезнью, синдромом неязвенной диспепсии, раком желудка, выявлению основных симптомов болезней, постановке диагноза.
Практические навыки
На основании расспроса, данных осмотра, пальпации, перкуссии живота студент должен уметь:
1. Выделить жалобы, характерные для синдрома поражения желудка, двенадцатиперстной кишки, детализировать их.
2. Определить диагностическое значение общего осмотра больного с заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки.
3. Проводить осмотр полости рта, живота и определить диагностическое значение выявленных изменений.
4. Проводить перкуссию живота и определить ее диагностическое значение.
5. Проводить поверхностную, ориентировочную пальпацию живота, пальпацию желудка и выявить патологические симптомы.
6. Обосновать предварительный диагноз синдромов.
7. Назначить дополнительные методы обследования, уметь их трактовать.
8. Обосновать окончательный диагноз.
Необходимая предварительная теоретическая подготовка
1. Знание патологической анатомии гастрита, язвенной болезни, рака желудка (кафедра патологической анатомии).
2. Знание патологической физиологии синдромов язвенной и неязвенной диспепсии, иметь понятие об этиологии и патогенезе язвенной болезни, гастрита, рака желудка (кафедра патологической физиологии).
3. Знание рентгенологической диагностики гастрита, язвенной болезни, рака желудка (кафедра рентгенологии).
4. Знание методов исследования больных с заболеваниями органов пищеварения (кафедра пропедевтической терапии, первый семестр).
Вопросы и задачи для контроля исходных знаний
1. Что такое синдром неязвенной диспепсии? Дайте характеристику понятия гастрит.
2. Назовите современную классификацию гастритов.
3. Какими клиническими синдромами проявляется хронический гастрит?
4. Какие вы знаете варианты кислотообразующей функции желудка при хроническом гастрите?
5. Назовите симптомы, выявляемые у больных хроническим гастритом при общем осмотре, осмотре полости рта, живота, при пальпации, перкуссии.
6. Что характерного можно выявить с помощью рентгенологического и гастроскопического методов у больных с хроническим гастритом?
7. Что такое язвенная болезнь?
8. Каковы современные взгляды на этиологию и патогенез язвенной болезни?
9. Какие жалобы предъявляют больные с язвенной болезнью?
10. Каковы отличительные особенности болевого синдрома при язвенной болезни?
11. Какие диспептические расстройства, наблюдаемые у больных язвенной болезнью, вы знаете?
12. Какие симптомы наиболее характерны для язвенной болезни с локализацией в желудке, в двенадцатиперстной кишке?
13. На какие данные анамнеза у больных язвенной болезнью вы обратите внимание при анамнезе заболевания, жизни?
14. Что характерного можно выявить методом объективного обследования у больного язвенной болезнью в зависимости от локализации язвенного процесса?
15. Назовите осложнения язвенной болезни.
16. Каковы клинические симптомы кровотечения?
17. Каковы клинические симптомы перфорации язвы, пенетрации?
18. Каковы клинические симптомы нарушения гастро-дуоденальной проходимости (стеноза привратника)?
19. Назовите рентгенологические и гастроскопические признаки язвенной болезни.
20. Назовите особенности желудочной секреции при язвенной болезни в зависимости от локализации.
21. Какие вы знаете факторы, предрасполагающие к развитию рака желудка?
22. Назовите морфологическую классификацию рака желудка.
23. Какие клинические синдромы выделяются при раке желудка?
24. Какие жалобы предъявляют больные с синдромом “малых признаков”?
25. Какие данные объективного обследования могут быть выявлены у больного в период “малых” признаков?
26. Назовите, как изменяются симптомы рака желудка в зависимости от локализации опухоли.
27. Какие дополнительные методы обследования (включая лабораторные и инструментальные) помогут вам поставить диагноз рака желудка?
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С СИНДРОМАМИ ЯЗВЕННОГО И НЕЯЗВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА, РАКОМ ЖЕЛУДКА
Опросите больного, выявите жалобы и анамнез, проведите осмотр, пальпацию, перкуссию - поставьте предварительный диагноз синдрома. Проанализируйте имеющиеся данные дополнительных методов исследования (лабораторные, инструментальные), поставьте окончательный диагноз. При отсутствии или недостаточности данных дополнительных методов исследования назначьте соответствующие исследования.
I. Проведите опрос больного и выявите жалобы:
БОЛИ В ЖИВОТЕ,связанные с приемом пищи, - характерны для гастрита, язвенной болезни, рака желудка;
локализация боли: подложечная область - характерна для гастрита, язвенной болезни с локализацией в желудке, для рака желудка; пилоро-дуоденальная зона - характерна для язвенной болезни с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, пилорическом канале, для рака антрального отдела желудка. В области мечевидного отростка грудины - характерна для язвы с локализацией в кардиальном отделе желудка, рака кардии;
иррадиация боли (висцерально-соматический болевой синдром): в загрудинную область, область левого соска характерна для язвы и рака кардиального отдела желудка. В правое подреберье - характерна для язвы, локализирующейся в антральном отделе желудка, двенадцатиперстной кишке, для рака антрального отдела желудка. В спину характерна для язвы или для рака желудка с локализацией на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, пенетрации язвы в поджелудочную железу. Опоясывающие боли характерны для пенетрации язвы желудка, либо прорастания рака желудка в поджелудочную железу.
характер боли:
а) ноющие, тупые боли, чувство тяжести, распирания (дистенсионный механизм боли) характерны для синдрома поражения желудка (язвенного и неязвенного характера) - гастрита, язвы желудка с локализацией на малой кривизне, рака желудка;
б) острые боли (спастический механизм боли) характерны для локализации язвы в пилоро-дуоденальной зоне, для пенетрирующей язвы с поражением серозной оболочки, перигастрита;
в) резчайшие “кинжальные” боли (соматический механизм боли) характерны для перфорации язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки;
периодичность боли: постоянные боли (соматический механизм боли) наиболее характерны для язвенной болезни, осложненной пенетрацией в соседние органы, перевисцита, а также рака желудка с прорастанием в соседние органы (соматический болевой синдром). Периодические боли: сезонные (весна, осень) наиболее характерны для язвенной болезни, хронического гастрита, гастродуоденита;
ритмичность боли: боли, возникающие непосредственно после приема пищи, ранние боли наиболее характерны для гастрита, язвенной болезни с локализацией в желудке (малая кривизна), рака желудка (малая кривизна). Боли, возникающие натощак (голодные), ночные боли, а также поздние (через 1,5-2 часа после приема пищи и позже) характерны для язвенной болезни с локализацией в пилоро-дуоденальной зоне;
отсутствие боли характерно для расположения опухоли в кардиальном отделе желудка, для неглубоких, поверхностных язв желудка либо двенадцатиперстной кишки. Боли могут отсутствовать при хроническом гастрите.
Отрыжка воздухом, пищей, изжога (синдром желудочной диспепсии): отрыжка воздухом, тухлым характерна для гастрита с пониженной секреторной функцией, язвенной болезни с локализацией в желудке, стеноза привратника, рака желудка. Отрыжка горьким характерна для заброса желчи в желудок (дуодено-гастральный рефлюкс) из 12-перстной кишки при язве с пилородуоденальной локализацией, гастрите, ассоциированном с желчью (гастрит С). Отрыжка кислым наблюдается и характерна для гиперсекреции желудочного сока, декомпенсированном ощелачивании, при локализации язвы в 12-перстной кишке, гастродуодените неязвенного происхождения. Изжога наиболее характерна для гастрита с сохраненной желудочной секрецией, гастродуоденита и язвенной болезни с локализацией в 12-перстной кишке, сопровождающихся гастроэзофагеальным рефлюксом. Иногда при этих заболеваниях изжога может быть эквивалентом болевого синдрома.
Тошнота - характерна для острого и хронического гастрита, язвы с локализацией в желудке, рака желудка.
Рвота - характерна для острого и хронического гастрита, язвенной болезни с локализацией в желудке, рака желудка. Рвота сразу после еды характерна для язвы и рака кардиального отдела желудка. Рвота через 2-3 часа после еды характерна для язвы и рака тела желудка. Рвота через 4-6 часов после еды — для язвы привратника или 12-перстной кишки. Рвота пищей, съеденной накануне и даже за 1-2 дня характерна для стеноза привратника. Рвота, возникшая на высоте болей и приносящая облегчение, характерна для язвенной болезни с локализацией в желудке, рака желудка. Рвота “кофейной гущей” характерна для желудочного кровотечения, осложняющего течение язвенной болезни, гастрита, рака желудка.
Чувство тяжести в эпигастрии, распирания, повышенного насыщения- характерно для хронического и острого гастрита, язвенной болезни с локализацией в желудке, для рака желудка (синдром малых признаков).
Нарушение аппетита: понижение аппетита - характерно для хронического гастрита с пониженной секрецией, язвы с локализацией в желудке, рака желудка, повышение аппетита характерно для язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперстной кишке, извращение аппетита, отвращение к мясу, рыбе характерно для рака желудка (синдром малых признаков).
Повышение слюноотделения: характерно для рака желудка (синдром малых признаков).
Психическая депрессия, апатия, слабость, утомляемость: характерно для рака желудка (синдром малых признаков).
Повышение температуры: характерно для острого гастрита, рака желудка (распад).
Расстройство стула: поносы характерны для хронического гастрита с пониженной секреторной функцией, язвенной болезни с локализацией в желудке, рака желудка. Обстипационный синдром (запоры) более характерны для язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперстной кишке (спастический запор), но могут наблюдаться и при желудочной локализации язвы (атонический).
II. Соберите анамнез заболевания:
При сборе анамнеза заболевания необходимо выяснить время появления первых признаков болезни, возможную их причину, а также дальнейшую динамику симптомов, особенно важно установить, не произошли ли какие-либо изменения в состоянии больного, страдающего заболеванием желудка, за последнее время (похудание, кровавая рвота, рвота “кофейной гущей”, дегтеобразный стул). Это важно для своевременной диагностики осложнений (кровотечения, малигнизации). Данные анамнеза заболевания помогают решить вопрос о наличии впервые возникающей патологии (острый гастрит, впервые выявленная язвенная болезнь), а также охарактеризовать течение хронического заболевания, его тяжесть (частота и длительность обострений и ремиссий).
III. Соберите анамнез жизни:
При сборе анамнеза жизни следует обратить внимание на условия питания, его ритм, количество пищи, разовое ее количество, ритм труда и отдыха, возможные профессиональные отравления, злоупотребление алкоголем, острой пищей. Большое значение имеют перенесенные заболевания желудочно-кишечного тракта, оперативные вмешательства, длительный прием лекарств, раздражающих слизистую оболочку желудка (аспирин, стероидные гормоны, хлорид калия).
IV. Проведите общий осмотр больного:
Положение больного: для гастрита (без выраженного болевого синдрома), неосложненной язвенной болезнью, ранних стадий рака желудка, характерно положение активное. Вынужденное положение на спине, на боку с поджатыми к животу коленями характерно для резко выраженного болевого синдрома при гастрите, язвенной болезни и особенно при язвенной болезни, осложненной перфорацией. Пассивное положение наблюдается у больных раком желудка в терминальной стадии заболевания.
Состояние питания: значительное, доходящее до кахексии, похудание характерно для рака желудка, декомпенсированного стеноза привратника. Для рака желудка характерно похудание без видимых сопутствующих желудочных расстройств, как моносимптом (синдром малых признаков), а также наряду с другой симптоматикой. Прогрессирующее похудание может наблюдаться при длительно существующем хроническом гастрите, при резком снижении секреторной функции желудка.
Состояние кожных покровов:
· бледность кожных покровов характерна для язвенной болезни, осложненной кровотечением.
· землистый цвет кожи характерен для поздних стадий рака желудка.
· желтушный цвет кожных покровов характерен для метастазирования рака желудка в ворота печени.
· усиленное потоотделение, резкая влажность ладоней, красный дермографизм характерны для язвенной болезни.
· сухость и шершавость кожных покровов наблюдается при хроническом гастрите с резким снижением секреторной функции желудка и развитием анемии, при раке желудка.
Отеки лица, тела, ног характерны для нарушения белкового баланса у больных в терминальной стадии рака желудка.
Пальпация лимфатических узлов:увеличение лимфатических узлов, узла, расположенного между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы слева (Вирховская железа), характерно для рака желудка (метастаз).
Исследование мышечной системы: симметричное снижение тонуса, силы мышц (атрофия мышц) — характерно для раковой кахексии.
Исследование костной системы: болезненность, припухлость в костях, патологические переломы характерны для метастатического поражения костей при раке желудка.
Исследование суставов:полиартриты, полиартралгии, выражающиеся в болях в суставах, деформации их, нарушения функции, отечности, покраснения кожных покровов над суставами, повышение температуры кожных покровов над суставами характерно для токсико-аллергического поражения суставов при раке желудка.
V. Проведите обследование органов дыхания:
Поражение легких возможно при метастазировании рака желудка.
VI. Проведите обследование сердечно-сосудистой системы:
Гипотония и брадикардия характерны для язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Тахикардия характерна для желудочного кровотечения.
VII. Проведите осмотр полости рта:
Отсутствие значительного числа зубов характерно для лиц, страдающих хроническим гастритом (нарушение механической обработки пищи в полости рта предшествует и способствует развитию заболевания). Чистый влажный язык розового цвета характерен для неосложненной язвенной болезни. Язык, густо обложенный серо-белым налетом, характерен для острого гастрита, обострения хронического гастрита. Сухой язык с серым налетом характерен для прободной язвы, осложненной перитонитом. Гладкий язык с атрофированными сосочками характерен для рака желудка, атрофического гастрита с резким снижением секреторной функции желудка.
VIII. Проведите осмотр живота, измерьте окружность живота:
Увеличение живота (вздутие, метеоризм) характерно для хронического гастрита со снижением желудочной секреции, раке желудка, метастатическом поражении печени. Живот обычной конфигурации характерен для неосложненной язвенной болезни. Видимые перистальтические и антиперистальтические движения в подложечной области выявляются при стенозе привратника. Видимая бугристость в эпигастральной области характерна для рака желудка в терминальной стадии. Резкое увеличение живота в размере (асцит) характерно для метастазирования рака желудка в ворота печени. Щажение живота больным при дыхании характерно для резкого выраженного болевого синдрома при остром гастрите (перигастрите), язвенной болезни, перфорации язвы, раке желудка.
IX. Определение наличия свободной жидкости в брюшной
полости (методом флюктуации и перкуссии):
Асцит - характерен для метастазирования рака желудка в ворота печени и развития портальной гипертензии.
X. Проведите поверхностную, ориентировочную пальпацию живота:
Наличие диффузной болезненности в подложечной области характерно для острого и хронического гастрита, язвенной болезни, рака желудка. Наличие болезненности и защитного, локального мышечного напряжения в подложечной области более характерно для желудочной локализации язвенной болезни. Наличие болезненности и защитного локального мышечного напряжения в пилородуоденальной зоне более характерно для язвенной болезни 12-перстной кишки. Наличие шума плеска справа от срединной линии характерно для нарушения эвакуаторной функции желудка (стеноз привратника). Доскообразное напряжение живота, положительный симптом раздражения брюшины характерны для перфорации язвы в брюшную полость. Пальпация в подложечной области плотной бугристой опухоли характерна для рака желудка.
XI. Проведите глубокую пальпацию
по методу Образцова и Стражеско:
Наличие болезненного и бугристого образования в области привратника, большой кривизны желудка, а в случае гастроптоза - малой кривизны характерно для рака желудка.
Спастическое состояние привратника, сменяемое продолжительным его расслаблением, или наоборот, так называемая “живая игра привратника” характерны для язвенной болезни с локализацией в антро-дуоденальной зоне.
Резкая болезненность при пальпации большой кривизны желудка выявляется при гастрите, язвенной болезни с локализацией в желудке и раке желудка.
Наличие вздутых, перерастянутых газом петель толстого кишечника, урчащих и болезненных при пальпации, характерно для хронического гастрита с резким снижением желудочной секреции.
Болезненная, плотная, спазмированная сигмовидная кишка выявляется при спастическом колите, сопровождающем язвенную болезнь с локализацией в двенадцатиперстной кишке.
XII. Проведите перкуссию и пальпацию печени.
Увеличение размеров печени, бугристость, болезненность ее при пальпации характерно для метастатического поражения печени при раке желудка.
XIII. Поставьте предварительный диагноз:
На основании жалоб больного, данных объективного обследования сделайте вывод о наличии у пациента того или иного синдрома поражения желудка или двенадцатиперстной кишки (ориентировочно). На основании анамнеза заболевания сделайте вывод о возможной этиологии, характере течения болезни (острое, хроническое).
Для хронического заболевания охарактеризуйте и обоснуйте фазу болезни (обострение, ремиссия). На основании жалоб и данных объективного обследования сделайте вывод об отсутствии или наличии осложнений заболевания.
Острый гастрит (неязвенная диспепсия), этиологическая форма;
Хронический гастрит, гастродуоденит (неязвенная диспепсия), этиологическая форма, (гастрит А, В, С), вид нарушения кислотообразования, фаза:
· фаза обострения;
· фаза ремиссии.
Язвенная болезнь, этиологическая форма (хеликобактер-ассоциированная, “аспириновая”, стрессовая, склеротическая):
· впервые выявленная форма;
· хронически рецидивирующая форма;
· фаза обострения;
· фаза затухающего обострения;
· фаза ремиссии (рубца).
Осложнения:
· рубцовый стеноз привратника, дуоденостаз;
· кровотечение;
· пенетрация;
· перфорация;
· малигнизация.
Рак желудка: без метастазов, с отдельными метастазами (Вирховская железа, кости, легкие, опухоль Крукенберга), с метастазами в близлежащие органы (печень, поджелудочная железа).
XIV. Оцените имеющиеся данные дополнительных методов
исследования, при их отсутствии назначьте соответствующие лабораторные и инструментальные исследования:
Клинический анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ характерно для острого гастрита. Увеличение количества гемоглобина и эритроцитов характерно для упорной рвоты (острый гастрит). Снижение количества гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа выявляется у больных хроническим гастритом с пониженной секреторной функцией при развитии железодефицитной анемии. Снижение гемоглобина, эритроцитов, ускорение СОЭ характерно для кровотечения, осложняющего течения язвенной болезни. Анемия и резкое увеличения СОЭ характерно для рака желудка.
Суточное мониторирование рН желудочного сока: постоянное, не связанное с приемом пищи повышение уровня рН тела желудка более 3,5-4 ед. свидетельствует о гипоацидном (анацидном) гастрите или опухоли желудка. Снижение рН тела желудка менее 1,5 ед., суб- или декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка может указывать на гастрит с сохраненной желудочной секрецией, гастродуоденит или язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки.
Фракционное исследование желудочного содержимого тонким зондом: снижение уровня желудочного кислотообразования и снижение протеолитической активности характерно для хронического гастрита с пониженной секреторной функцией, язвенной болезни с локализацией в желудке. Отсутствие в желудочном соке свободной соляной кислоты на тест Кея, снижение протеолитической активности, наличие молочной кислоты характерно для рака желудка. Наличие высокой базальной секреции, а также после стимуляции гистамином с одновременным повышением протеолитической функции характерно для язвенной болезни с локализацией в 12-перстной кишке.
Рентгенологическое исследование (рентгеноскопия и рентгенография желудка): наличие в желудке значительного количества содержимого, застой бариевой взвеси в желудке, увеличение размеров желудка характерно для рубцового стеноза привратника. Грубая складчатость, повышенная моторика, дисмоторика характерны для гипертрофического гастрита. Истончение стенок желудка, отсутствие складчатости (сглаженность складок), вялая перистальтика (атония) наблюдается при атрофическом гастрите. Наличие “ниши” на рельефе желудка или бариевого пятна (депо бария), конвергенции складок, симптома “указывающего перста”, повышенной эвакуации характерно для язвенной болезни желудка. Деформация луковицы 12-перстной кишки наблюдается у пациентов с язвенной болезнью при локализации ниши в 12-перстной кишке. Дефект наполнения, обрыв и деструкция складок, отсутствие перистальтики на значительном протяжении, ригидность стенок желудка типично для рентгенологической картины рака желудка.
Эзофагогастродуоденоскопическое исследование: выявление отечной гиперемированной слизистой желудка с выраженной складчатостью (грубыми складками), большим количеством секрета, слизи характерно для гипертрофического гастрита. Сглаженность складок желудка, серо-розовый цвет слизистой, просвечивание кровеносных сосудов, небольшое количество секрета, слизи характерно для атрофического гастрита. Наличие на слизистой желудка, 12-перстной кишки поверхностных дефектов, единичных или множественных, характерно для эрозивного гастрита, дуоденита. Воспаленная, отечная, гиперемированная, кровоточащая слизистая типична для геморрагического гастрита. Наличие глубоких дефектов слизистой оболочки с неровными краями, серым налетом на дне характерно для язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки. Опухолевидное изъязвление, бугристое образование, не раздуваемая воздухом ригидная деформация слизистой желудка выявляются при раке желудка.
Гастробиопсия: наличие атипичных клеток характерно для рака желудка.
Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена): наличие резко положительной реакции характерно для желудочно-кишечного кровотечения (косвенно может указывать на наличие дефектов слизистой оболочки ЖКТ).
XV. Поставьте окончательный диагноз:
Соотнесите весь выявленный симптомокомплекс с описанным в учебнике, другой литературе и материалах лекции. Сделайте заключение о характеристике имеющейся у курируемого вами больного патологии. Сгруппируйте полученные данные согласно схеме истории болезни. Подготовьтесь к докладу курируемого вами больного для разбора с преподавателем.
Контрольные задачи
1. Больной 24 лет обратился в клинику с жалобами на боли ноющего характера в подложечной области с иррадиацией в правую половину грудной клетки, правое подреберье, поясничный отдел позвоночника. Боли обычно возникают натощак и ночью, прием пищи приносил облегчение, но через 2—3 часа боль возобновлялась с прежней силой, отмечал изжогу, отрыжку кислым. О каком заболевании, какой локализации можно думать? Что необходимо сделать для дальнейшего уточнения диагноза?
2. Больной 63 лет поступил в клинику с жалобами на тяжесть в животе после приема пищи, отрыжку тухлым, съеденной накануне пищей, объективно была выявлена болезненность в подложечной области, вздутие живота, шум плеска. Из анамнеза заболевания выяснено, что больной длительное время страдает язвенной болезнью, о локализации процесса не знает. О чем можно думать, анализируя данные? Что необходимо сделать для характеристики локализации и фазы процесса?
3. Больной 18 лет поступил в клинику с жалобами на острые, кинжальные боли в верхней части живота, возникшие на фоне полного здоровья после подъема на работе тяжелого предмета. При осмотре отмечается вынужденное положение больного (лежит с прижатыми к груди ногами, бледность кожных покровов, испарина). При пальпации отмечается резкая болезненность в эпигастрии, разлитое напряжение мышц брюшной стенки. Ваш диагноз? Можно ли по имеющимся данным охарактеризовать форму и фазу процесса, локализацию, что необходимо сделать для точного построения диагноза?
4. Больной 33 лет обратился в клинику с жалобами на боли в эпигастральной области по средней линии живота, иррадиирующие в поясничную область, боли появляются через полчаса после еды и проходят после приема соды. Жалобы на изжогу, снижение аппетита, запоры. Болен 8 лет. Начало заболевания связывает с нервными перенапряжениями. Обострения болей отмечает в весенние и осенние месяцы. Во время обострения бывает детгеобразный стул. До заболевания питался беспорядочно, предпочитая острые блюда, много курил. Кожа и слизистая бледные, влажные. Язык слегка обложен белым налетом у корня. При поверхностной пальпации выявляется умеренная болезненность в эпигастрии. Имеется резкая болезненность при пальпации большой кривизны желудка. Артериальное давление 90/55 мм рт. ст. Анализ желудочного сока: содержит натощак 130 мл сока, общая кислотность 50 ТЕ, свободная соляная кислота 30 ТЕ, после введения гистамина общая кислотность 90, свободная 70 ТЕ. Пепсин умеренно повышен. Реакция Грегерсена (+). Рентгенологически определяется наличие “ниши” на малой кривизне желудка, ускоренная эвакуация. О каком заболевании можно думать? Ваш диагноз?
5. Больной А. 71 года поступил с жалобами на постоянные, ноющие боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, отрыжку воздухом, иногда тухлым. Беспокоит также отсутствие аппетита, потеря веса, слабость, повышенная утомляемость. Около 40 лет страдает хроническим гастритом с пониженной секреторной активностью. Особой диеты нет. Ухудшение состояния около 3-х месяцев. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, тургор резко снижен, больной истощен, живот плоский, в акте дыхания участвует симметрично. При поверхностной ориентировочной пальпации отмечается резкая болезненность с локальным напряжением мышц в эпигастральной области. При глубокой пальпации обнаружена резко болезненная большая кривизна желудка, плотная, не смещаемая. В анализе желудочного сока натощак — свободной соляной кислоты нет, общая 10 ТЕ, молочная кислота, после гистамина свободная соляная кислота 20 ТЕ. Общая 40 ТЕ. Рентгенологически выявлено: обрыв складок слизистой оболочки желудка, отсутствие в этом месте перистальтики желудка. Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные методы помогут вам в его постановке окончательно?
ТЕМА: РАССПРОС И ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. ПЕРКУССИЯ,
ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ
1. Василенко В. X. Пропедевтика внутренних болезней. — М., 1989, с. 322-355.
2. Маев И. В. Учебно-методическое пособие по методам исследования больного. — МГМСУ, 1999, с. 34—43.
3. Струтынский А. В. с соавт. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. – М., 1997, с. 143-191.
4. Воробьев Л. П., Байкова Д. А. Методы исследования больных с заболеваниями органов пищеварения: Методические указания. — М., 1984, с. 4—16.
5. Материалы лекций.
Мотивация занятия
Умение правильно расспросить больного, провести его полноценный осмотр, пальпацию, перкуссию позволяет быстро и достоверно сделать вывод об имеющейся у пациента патологии, связанной с поражением паренхимы печени или желчевыводящих путей.
Цель занятия
Научить методам обследования больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей и выявлению основных симптомов заболевания.
Практические навыки
На основании расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации студент должен уметь:
1. Выделить жалобы, характерные для заболеваний печени, желчевыводящих путей.
2. Определить диагностическое значение общего осмотра больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.
3. Определить диагностическое значение осмотра живота.
4. Проводить перкуссию печени, области желчного пузыря, селезенки и оценивать полученные данные.
5. Проводить пальпацию живота, печени, желчного пузыря, селезенки и оценивать полученные данные.
6. Проводить аускультацию над печенью и селезенкой и оценивать результаты.
Необходимая предварительная теоретическая подготовка
1. Знание анатомии печени, желчевыводящих путей, селезенки, кровоснабжения органов пищеварения, системы портальной вены, порто-кавальных анастомозов (кафедра анатомии).
2. Знание гистологии печени, селезенки (кафедра гистологии).
3. Знание физиологии печени, желчевыводящих путей, пищеварения, кроветворения, свертывания крови (кафедра физиологии).
4. Знание функции печени, обмена пигментов, белков, углеводов, жиров (кафедра биохимии, нормальной физиологии).
5. Знание патологической анатомии печени и желчевыводящих путей (кафедра патологической анатомии).
6. Знание патофизиологических механизмов развития заболеваний печени, желчевыводящих путей, синдромов, развивающихся в результате данных заболеваний (кафедра патофизиологии).
Вопросы для контроля исходных знаний
1. Перечислите жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями печени и желчного пузыря.
2. Перечислите варианты боли, характерной для желчнокаменной болезни, гепатитов, циррозов печени.
3. Назовите причины увеличения печени и селезенки.
4. Чем обусловлено желтушное окрашивание кожи? Его диагностическое значение, виды желтух.
5. Какие причины вызывают кожный зуд при заболеваниях печени и желчевыводящих путей?
6. Причины кровоточивости при заболеваниях печени.
7. Чем обусловлена рвота кровью?
8. Каковы причины увеличения в объеме живота?
9. Каковы причины лихорадки, слабости, похудания у больных при заболеваниях печени?
10. На какие данные следует обратить внимание при сборе анамнеза жизни у больных с заболеваниями печени?
11. Диагностическое значение патологических изменений на коже и слизистых, их виды, механизм возникновения.
12. Какие признаки, характерные для заболеваний печени, выявляются при осмотре живота?
13. Каковы причины метеоризма, асцита?
14. Каковы причины расширения венозной сети на передней брюшной стенке?
I. Проведите расспрос больного и выявите жалобы:
Боль:
локализация боли: для больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей характерна боль, локализующаяся в правом подреберье;
иррадиация боли: правое плечо, лопатка; межлопаточное пространство, шея, челюсть — характерно для острого холецистита, желчнокаменной болезни;
связь с приемом пищи: для поражения желчевыводящих путей характерна связь появления боли с приемом острой, жирной пищи, алкоголя;
характер боли: ноющий, распирающий характер, чувство тяжести в правом подреберье — характерно для боли, связанной с увеличением печени, растяжением глиссоновой капсулы. Коликообразный, острый, приступообразный, резкий, невыносимый характер боли характерен для заболевания желчевыводящих путей (желчная или печеночная колика);
периодичность боли: длительные, постоянные, как правило, тупые, распирающие боли, чувство тяжести — характерны для увеличения печени при гепатитах, циррозах. Приступообразные, возникающие через 3—4 часа после приема пищи, ночью — характерны для заболевания желчевыводящих путей.
Кожный зуд: характерен для механической и паренхиматозной желтух, первичного склерозирующего холангита, первичного билиарного цирроза печени.
Кровоточивость десен, наличие носовых кровотечений, кровоизлияния на коже, маточные кровотечения, кровотечения из прямой кишки: явления кровоточивости характерны для хронических заболеваний паренхимы печени (гепатиты, циррозы).
Чувство горечи во рту, отрыжка горечью, пищей, изжога, тошнота: наличие данных жалоб указывает на наличие дуодено-гастрального рефлюкса желчи (заброс желчи в желудок) при дискинетических расстройствах желчевыводящих путей, 12-перстной кишки (дуоденостаз).
Понижение аппетита, слабость, похудание: характерны для заболеваний, связанных с поражением паренхимы печени (гепатиты, циррозы).
Увеличение живота в объеме, вздутие и урчание в животе: характерно для заболеваний паренхимы печени и вторичной портальной гипертензии (асцит, метеоризм).
Рвота неизмененной кровью: характерно для портальной гипертензии (расширение вен пищевода) при хронических заболеваниях печени (циррозы).
Лихорадка: характерно для острого воспалительного процесса в печени либо в желчевыводящих путях (гнойный холангит, острый гепатит, острый бескаменный и, чаще, калькулезный холецистит, – как составляющий симптом синдрома желчной колики).
II. Соберите анамнез заболевания:
Следует обратить внимание на предполагаемую больным причину заболевания, динамику симптомов, частоту и длительность обострений и ремиссию заболевания при его хроническом течении.
III. Соберите анамнез жизни:
Обратите внимание на перенесение больным острого гепатита (болезнь Боткина), наличие в анамнезе переливания крови, оперативных вмешательств, стоматологических процедур, парентеральных введений лекарственных и прочих веществ (инъекции), отношение пациента к группам риска (наркоманы, сексуальные меньшинства), полноценность питания, злоупотребление алкоголем, контакт с ядовитыми веществами, длительный прием медикаментов.
IV. Проведите общий осмотр больного и выявите:
Положение больного: пассивное положение характерно для печеночной комы. Вынужденное “причудливое” положение больного (мечется в кровати, пытается лежать на правом боку, прижав колени к животу) характерно для больных с приступом печеночной колики;
Состояние сознаниябольного: состояние эйфории, возбуждения, ступора, сопора, комы характерно для крайней степени печеночной недостаточности (прекома, кома).
Состояние кожных покровов:
· желтушное окрашивание кожных покровов: лимонно-желтый цвет наблюдается при гемолитической желтухе. Зелено-желтый цвет чаще встречается при механической желтухе. Оранжево-желтый цвет более характерен для паренхиматозной желтухи.
· бронзовая окраска кожи характерна для женщин, больных циррозом печени;
· “пергаментная” кожа характерна для больных циррозом печени;
· цианотичная окраска кожи характерна для цирроза печени;
· бледная с сероватым оттенком и угрями кожа характерна для гепатита и цирроза печени;
· наличие следов расчесов на коже косвенно указывает на имеющийся у больного кожный зуд, характерный для холестатических процессов;
· петехиальная сыпь и кровоизлияния на коже характерны для тяжелого гепатита, циррозов печени;
· крапивница или коревидная сыпь характерны для острого гепатита;
· сосудистые звездочки на коже, печеночные ладони (эритема ладоней), лакированный (гладкий) язык малинового цвета (“кардинальский”) характерны для больных хроническими заболеваниями печени (гепатиты, циррозы);
· ксантелазмы, ксантомы характерны для нарушения холестеринового обмена у лиц, страдающих хроническими заболеваниями печени (циррозы) с холестазом;
· у больных мужчин гинекомастия, нарушение роста волос на лице, груди и животе, данные характерные клинические признаки наблюдаются при нарушении обмена эстрогенов у больных циррозом печени;
· у больных женщин гирсутизм, уменьшение роста волос в подмышечных впадинах, на лобке, дисменоррея, менорагии – признаки, характерные для гепатита и цирроза печени.
V. Проведите осмотр области живота и выявите
(осмотр проводится в вертикальном и горизонтальном
положении больного):
· равномерное увеличение живота: при осмотре живота в вертикальном положении больного выпяченный пупок при увеличенном животе указывает на наличие асцита (синдром портальной гипертензии при циррозе печени), наличие при увеличении живота запавшего пупка (в вертикальном положении больного) характерно для увеличения живота при ожирении;
· выбухание в правом подреберье: характерно для значительного увеличения печени при циррозах, опухолях;
· выбухание в левом подреберье: характерно для значительного увеличения селезенки при циррозах печени, тромбофлебитической селезенке;
· расширение подкожной венозной сети на передней брюшной стенке, “голова медузы” (порто-кавальные анастомозы) характерно для синдрома портальной гипертензии (цирроз печени). Расширение сети подкожных вен в боковых отделах живота характерно для раскрытия кава-кавальных анастомозов, это может быть при циррозе печени, при выраженном асците и нарушении оттока венозной крови и по ветвям нижней полой вены.
VI. Проведите определение наличия свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации и методом перкуссии согласно данному методическому пособию (раздел перкуссия и пальпация живота).
Наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит), выявленное данными методами, характерно для синдрома портальной гипертензии при циррозе печени.
VII. Проведите поверхностную пальпацию живота:
Проведите поверхностную ориентировочную пальпацию живота согласно данной методической разработке к занятию по пальпации живота. Выявление локальной боли в зоне проекции желчного пузыря характерно для острого холецистита, обострения хронического холецистита.
VIII. Проведите глубокую методическую
пальпацию живота по Образцову—Стражеско:
Пальпация проводится согласно данной методической разработке к занятию по пальпации живота.
IX. Проведите определение границ абсолютной печеночной тупости:
Сидя справа от больного, лицом к нему (больной лежит на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища) проведите тихой перкуссией определение верхней границы печени по 1. medio-clavicularis dextra, для чего палец-плессиметр положите на II межреберье в положение, перпендикулярное вышеназванной линии, так, чтобы эта линия пересекала середину средней фаланги пальца. Перемещайте, перкутируя по межреберьям, палец-плессиметр вниз по этой линии (по направлению к печени). При изменении перкуторного звука с ясного легочного на тупой перкуссию прекратите, отметьте границу по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному перкуторному звуку (1-я точка). По средней линии верхняя граница печени не определяется, а отмечается путем проведения перпендикуляра на нее от первой точки (2-я точка). Нижнюю границу печени начинайте определять по 1. medio-clavicularis dextra. Палец-плессиметр положите на живот на уровне пупка в положение, перпендикулярное этой линии, палец-плессиметр перемещайте вверх по направлению к печени. При изменении тимпанического перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается, отмечайте границу по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону тимпанического звука (3-я точка). Нижнюю границу по средней линии определите идентично, начиная от уровня пупка до изменения тимпанического звука на тупой (4-я точка), затем определяете нижнюю границу печени по краю левой реберной дуги, смещая палец-плессиметр в положении перпендикулярном левой реберной дуге, начиная от уровня переднего конца 10-го ребра в направлении 2-й точки, до изменения перкуторного звука на тупой (5-я точка).
Границы печени у здорового человека: верхняя — VI ребро по 1. medio-clavicularis dextra; нижние: по 1. medio-clavicularis dextra край реберной дуги, по 1. mediana ant. — на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге — VII—VIII ребро.
X. Определите размеры печени по Курлову:
Измерьте расстояние между 1 и 3 точками (1 размер), 2 и 4 точками (2 размер), 2 и 5 точками (3 размер) — размеры печени по Курлову, составляющие 1—9 см, 2—8 см, 3—7 см, характерны для здоровых лиц.
При обнаружении смещения верхней границы печени вверх можно думать о внепеченочных изменениях (высокое стояние диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, асцит).
При обнаружении смещения верхней границы печени вниз можно думать о наличии низкого внутрибрюшного давления, смещения диафрагмы вниз.
Повышение нижней границы печени характерно для высокого стояния диафрагмы, уменьшения печени в размерах.
Смещение нижней границы печени вниз наблюдается при низком стоянии диафрагмы, увеличении печени при гепатите, циррозе, раке печени, при сердечной недостаточности.
XI. Проведите пальпацию печени:
Положите больного на спину со сложенными на груди руками и вытянутыми вдоль туловища ногами. Левой рукой обхватите край реберной дуги так, чтобы большой палец располагался спереди, указательный и средний — сзади на реберной дуге, а безымянный и мизинец — под ребрами на мягких тканях. Затем сдавливайте реберную дугу для ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки. Правой (пальпирующей) руке придайте исходное для пальпации положение (II и V пальцы сомкнуты, III и IV пальцы слегка сгибаются, чтобы кончики II и IV пальцев оказались на одной линии). Руку положите плашмя на правую половину живота в таком положении, чтобы кончики пальцев были направлены к нижнему краю печени между наружным краем правой прямой мышцы живота и правой передней подмышечной линией, на 1-2 см ниже перкуторно найденного нижнего края печени. Попросите больного сделать вдох, отведите во время вдоха кожу вниз (к пупку), образуя складку, попросите больного сделать выдох, одновременно с выдохом пальцы пальпирующей руки погружайте вглубь подреберья, а IV—V пальцы левой руки подают заднюю брюшную стенку вперед, после погружения просите больного сделать глубокий вдох. При этом опускающаяся диафрагма смещает печень вниз, и ее край обходит верхушки пальцев, скользя по ним. Зафиксируйте положение края печени по отношению к реберной дуге, определите форму (острый, закругленный) края печени, контур его (ровный, неровный), консистенцию (мягкий; плотный, твердый), болезненность. Если нижний край печени выступает из-под края реберной дуги, определите свойства передней поверхности печени (гладкая, мелкозернистая, бугристая).
Обнаружение болезненности печени при пальпации характерно для воспалительного поражения печени. Наличие плотного, острого края печени, ровной или бугристой ее поверхности характерно для цирроза, опухоли печени.
XII. Проведите пальпацию желчного пузыря:
Положение левой руки идентично предыдущему исследованию, правая рука (ее пальцы) сложена аналогично, как при пальпации печени. Руку расположите плашмя на правой половине живота продольно так, чтобы линия кончиков II и IV пальцев была на 2 см ниже края печени, у наружного края правой прямой мышцы живота. Попросите больного сделать выдох, одновременно погружайтесь пальпирующей рукой вглубь подреберья, затем попросите больного сделать глубокий вдох, а пальпирующие пальцы остаются погруженными в брюшную полость до конца вдоха. Если желчный пузырь увеличен, то он, опускаясь во время вдоха вниз, обходит кончики пальцев, а вы констатируете его форму, величину, консистенцию, смещаемость, болезненность. У здорового человека желчный пузырь не пальпируется. Наличие увеличенного эластичного желчного пузыря (признак Курвуазье) характерно для закупорки общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы. Наличие плотного, бугристого пузыря характерно для новообразования в стенке желчного пузыря, переполнения его камнями.
Определение симптома Ортнера: в положении больного лежа на спине нанесите удары (средней силы) ульнарным ребром правой кисти по правой реберной дуге в зоне желчного пузыря. Если исследуемый ощущает при этом боль, то констатируйте положительный симптом Ортнера (характерен для холецистита, гепатита).
Определение симптома Захарьина: больной находится в положении лежа на спине. Нанесите указательным пальцем или средним пальцем перкуторные удары по поверхности живота в точке желчного пузыря (точка в месте пересечения края правой реберной дуги и линии, проведенной по наружному краю правой прямой мышцы живота). Если исследуемый ощущает боль при этом, то констатируйте положительный симптом Захарьина.
Определение симптома Василенко: данный симптом определяется аналогично предыдущему с той лишь разницей, что перед перкуторными ударами больного просят сделать вдох и задержать дыхание. При ощущении боли при постукивании в точке желчного пузыря в момент вдоха констатируйте положительный симптом Василенко. Наличие симптомов Захарьина и Василенко характерно для острого холецистита, обострения хронического холецистита, желчнокаменной болезни.
Определение симптома Мерфи: положение больного лежа на спине. Положите ладонь правой руки по краю реберной дуги, первый палец отодвиньте кнаружи (под прямым углом к кисти), кончик этого пальца расположите над точкой проекции желчного пузыря. Попросите больного сделать выдох, погрузите большой палец внутрь подреберья, затем больного попросите сделать вдох, палец остается погруженным до конца вдоха. При наличии боли констатируйте положительный симптом Мерфи.
Определение симптома Мюсси: положение больного лежа, сидя или стоя. Слегка согнутый указательный (или средний) палец правой руки поставьте между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы и погружайте палец отвесно вглубь, затем проделайте эту манипуляцию аналогично с другой стороны, проводя давление с одинаковой силой и на одну глубину. При ощущении больным боли только справа (на правый диафрагмальный нерв) констатируйте положительный симптом Мюсси (положительный френикус-симптом справа). Перечисленные симптомы характерны для острого холецистита, обострения хронического холецистита, желчнокаменной болезни.
XIII. Проведите аускультацию над печенью и желчным пузырем:
Стетоскоп или фонендоскоп установите над областью печени или желчного пузыря (в зоне их проекции). Попросите больного глубоко подышать, наличие шума (напоминающего шум трения плевры) над проекцией печени или желчного пузыря указывает на наличие перигепатита, перихолецистита.
XIV. Проведите определение размеров селезенки:
Положение больного лежа на правом боку. Пропальпируйте Х ребро и отметьте его границу на коже. Установите палец-плессиметр у переднего конца Х ребра, перпендикулярно направлению ребра. Проведите тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр по линии ребра в направлении его заднего конца. При изменении громкого тимпанического звука на притупленный сделайте отметку по краю пальца, обращенного к тимпаническому звуку. Затем установите палец-плессиметр у заднего конца Х ребра (отступая на 1,2-2 см от позвоночника) и проведите аналогично перкуссию в направлении переднего конца Х ребра. При изменении звука на притупленный перкуссию прекратите и отметьте границу по краю пальца, обращенного к ясному легочному звуку. Измеряем расстояние между этими двумя точками — получаем размер длинника селезенки. Разделите этот размер пополам и проведите перкуссию в направлении, перпендикулярном к длиннику по линии, пересекающей длинник посередине, отступая с каждой стороны на несколько сантиметров от Х ребра. При изменении громкого перкуторного звука на притупленный перкуссию прекратите и отметьте границу по краю пальца, обращенному со стороны легкого — к ясному легочному звуку, со стороны тимпанического звука к тимпаниту. Измерьте расстояние между этими точками (поперечник). У здорового человека длинник селезенки составляет 6—8 см, а поперечник 4—6 см. Увеличение размеров селезенки при заболеваниях печени характерно для портальной гипертензии (цирроз печени).
XV. Проведите пальпацию селезенки:
Положение больного лежа на правом боку, руки под головой, правую ногу попросите вытянуть, а левую полусогнуть в тазобедренном и коленном суставах. Сядьте справа от больного. Положите левую руку плашмя на левую половину грудной клетки больного в области VII—Х ребер и слегка надавите на нее. Правой (пальпирующей) руке придайте положение, как при пальпации печени. Руку плашмя положите на живот больного так, чтобы средний палец был на линии Х ребра, а кончики II—IV пальцев у края реберной дуги. Во время вдоха отведите кожу на 3-4 см вниз, попросите больного выдохнуть и одновременно погружайте пальцы внутрь подреберья. Затем больного вновь попросите сделать глубокий вдох, оставляя при этом пальцы пальпирующей руки на месте, а левой рукой надавливая на грудную клетку сверху. Спускающаяся во время вдоха диафрагма смещает селезенку вниз, и селезенка, подходя к пальцам, дает ощущение толчка (при увеличении), либо скользит вокруг пальцев. В норме селезенка не пальпируется. При ее увеличении необходимо, пальпируя орган, определить уровень ее нижнепереднего полюса, консистенцию органа, поверхность, болезненность.
XVI. Проведите аускультацию над областью селезенки:
Выслушивание шума, напоминающего шум трения плевры, указывает на наличие периспленита, возникающего при инфаркте селезенки.
Проведите анализ полученных данных
Сделайте заключение о характере имеющейся у курируемого вами больного патологии со стороны печени, желчевыводящих путей.
Сгруппируйте полученные симптомы согласно схеме истории болезни. Подготовьтесь к докладу курируемого вами больного для разбора с преподавателем.
Контрольные задачи
1. Больной К., 52 года, поступил с жалобами на острые приступообразные боли в правом подреберье, возникшие после приема острой и жирной пищи, с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, однократную рвоту, повышение температуры. О поражениях какого органа можно думать при наличии данных жалоб больного, какие данные опроса, осмотра помогут вам подтвердить возникшее предположение?
2. Больной В., 47 лет, поступил с жалобами на увеличение живота, тяжесть в правом подреберье, слабость. Какова причина увеличения живота? Каким методом можно с большой степенью достоверности подтвердить возникшее предположение, с патологией какого органа связаны данные симптомы?
3. Увеличение живота, увеличение печени, увеличение селезенки, кожный зуд, ксантелазмы, асцит, расширение подкожных вен в области пупка, метеоризм, желтуха, сосудистые звездочки на коже, гирсутизм у женщин, дисменорея. Какова причина перечисленных явлений? Какие из перечисленных выше симптомов характерны для портальной гипертензии, каковы ее причины?
4. Для какого заболевания печени у мужчин характерно наличие гинекомастии, нарушения роста волос на лице.
5. Больной А., 25 лет, поступил с жалобами на рвоту “кофейной гущей”, резкие, острые боли в эпигастральной области с иррадиацией в правое подреберье, возникшие после приема острой пищи, алкоголя, слабость, потливость. О патологии какого органа можно думать при наличии данных жалоб больного?
ТЕМА: ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рекомендуемая литература
1. Василенко В. X. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989, с. 332-348.
2. Маев И.В. Учебно-методическое пособие по методам исследования больного. - МГМСУ, 1999, с. 34-43.
3. Козловская А. В., Николаев А. Ю. Учебно-методическое пособие по клиническим лабораторным методам исследования. - М., 1984, с. 227-236.
4. Боголюбов В. М. с соавт. Учебно-методическое пособие по функциональным методам исследования в клинике внутренних болезней. - М., 1976, с. 48-52.
5. Материалы лекций.
Мотивация занятия
Умение правильно оценить моторно-тоническую функцию различных отделов гепатобилиарного тракта на основании данных фракционного хроматического дуоденального зондирования, состава желчи, биохимических показателей крови необходимо для диагностики различных заболеваний печени, желчного пузыря и желчных путей.
Цель занятия
Научить студентов выявлять нарушения моторно-тонической функции желчевыводящих путей по графикам фракционного дуоденального зондирования, оценивать функцию печени по результатам биохимического исследования крови.
Практические навыки
Студент должен уметь:
1. Проводить многомоментное дуоденальное зондирование и хроматическое дуоденальное зондирование.
2. Оценивать результаты дуоденального зондирования.
3. Проводить дифференциальный диагноз желтух по результатам исследования билирубинового обмена.
4. Оценивать функцию печени по результатам биохимических исследований и определить диагностическое значение ее изменений.
Необходимая предварительная теоретическая подготовка
1. Знание анатомии желчевыводящих путей (кафедра нормальной анатомии).
2. Знание механизма образования желчи (кафедра нормальной физиологии).
3. Знание обмена билирубина, холестерина, желчных кислот в организме (кафедра биохимии, нормальной и патологической анатомии).
4. Знание видов желтух, механизма их возникновения (кафедра патологической физиологии).
Вопросы для контроля исходных знаний
1. Опишите схему и направление тока желчи при нормальном желчевыделении. Расскажите о функции сфинктеров Одди, Люткенса, Мирицци.
2. Перечислите известные Вам методы исследования функции печени, желчевыводящих путей. Какие из перечисленных методов предназначены для изучения функции и структуры (преимущественно) печени и желчевыводящих путей? Какие методы можно отнести к функциональным?
3. Перечислите задачи, которые решаются в ходе фракционного дуоденального зондирования (ФДЗ).
4. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование (ФХДЗ), его особенности и значение.
5. Значение I фазы ФХДЗ.
6. Перечислите известные Вам холецистокинетики — стимуляторы сокращения желчного пузыря, вводимые интрадуоденально и парентерально.
7. Значение II фазы ФХДЗ. Зависимость ее продолжительности от качества вводимого стимулятора.
8. Значение III фазы ФХДЗ (объем выделяемой желчи, время ее выделения).
9. Значение IV фазы ФХДЗ (объем пузырной желчи, скорость ее выделения, характер выделения, общее время опорожнения желчного пузыря, понятие об остаточной желчи).
10. Значение V фазы ФХДЗ. Определение функционального состояния сфинктера Мирицци.
11. Значение VI фазы ФХДЗ. Выбор стимулятора для этой фазы.
12. Перечислите и охарактеризуйте физические свойства желчи.
13. Значение микроскопии желчи (форменных элементов, слизи, кристаллов, паразитов и т. д.).
14. Значение биохимического исследования желчи (показатели билирубина, холестерина, холевой кислоты, фосфолипидов, липидного комплекса в норме и в патологии).
15. Значение бактериологического исследования желчи.
16. Чем проявляется гиперкинез желчного пузыря при зондировании?
17. Чем проявляется гипокинез желчного пузыря при зондировании?
18. Как происходит обмен билирубина в норме?
19. Как изменяется обмен билирубина при различных желтухах: надпеченочной, печеночной, подпеченочной?
20. Исследование белкового обмена. Значение определения белковых фракций сыворотки крови, альбумин-глобулинового коэффициента.
21. Перечислите известные Вам осадочные пробы. Каково их значение? Назовите их нормальные показатели.
22. Исследование жирового обмена. Какие биохимические исследования крови отражают уровень жирового обмена?
23. Исследование углеводного обмена. Значение пробы с галактозой.
24. Исследование ферментов сыворотки крови.
25. Как определяется состояние антитоксической функции печени? В чем смысл пробы с гиппуровой кислотой?
26. Как изучается выделительная функция печени?
27. Какие изменения в желчи характерны для воспалительного процесса?
28. Какие изменения в желчи говорят о предрасположенности к камнеобразованию?
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ
1. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование (ФХДЗ)
Для проведения зондирования приготовьте тонкий зонд Эйнгорна с оливой на конце. Возможно применение двухканального (один канал оканчивается отверстием на уровне тела желудка, другой — в 12-перстной кишке) и трехканального (одно отверстие в теле желудка, 2-е — в антральном его отделе, 3-е в 12-перстной кишке) зондов.
Дополнительное оборудование: 20 - граммовый шприц (для введения стимулятора). Стакан для приготовления стимулятора. Подогревательный прибор для подогревания стимулятора до температуры тела. Кушетка, скамейка высотой 30 см. Штатив для пробирок. Градуированные стеклянные пробирки от 10 до 20 мл емкостью. Стерильные пробирки для забора желчи на бактериологический анализ.
Препараты: индигокармин (0,4% 5 мл в ампулах для в/в ведения), препараты для стимуляции пузырного рефлекса—холецистокинетики.
Фракционное многомоментное дуоденальное зондирование регистрирует пять фаз в процессе желчеотделения, позволяет раздельно получать желчь из холедоха, желчного пузыря, печеночных протоков. Желчь собирается отдельно пятиминутными порциями, объем каждой порции измеряется.
Хроматическое дуоденальное зондирование предусматривает использование индигокармина, вводимого в вену перед зондированием, который редуцируется в печени с образованием бесцветной лейкобазы (печеночная желчь своего цвета не меняет — золотисто-желтая) и в таком виде выделяется из печени. В желчном пузыре лейкобаза индигокармина вновь окрашивается, образуя хромоген, окрашивающий пузырную желчь в сине-зеленый цвет. ФХДЗ позволяет выявить динамику желчеотделения пузырной желчи, отдифференцировать пузырную желчь от холедохиальной и печеночной у больных хроническим холециститом с резко сниженной концентрационной функцией желчного пузыря, когда пузырная желчь внешне трудно отличима от печеночной.
Приступите к фракционному дуоденальному зондированию: