ГОУ ВУНМЦ
Москва
Методические указания
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
И.В. Маев, Т.М. Ляхова, В.А. Шестаков
Н.Н. Володин
УТВЕРЖДАЮ
По непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию
Всероссийский учебно-научно-методический Центр
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Москва
Методические указания
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
И.В. Маев, Т.М. Ляхова, В.А. Шестаков
По непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию
Всероссийский учебно-научно-методический Центр
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Работа в очаге инфекции на момент поступления в стационар (не пишется иностранными студентами)
Прогноз (для жизни, для дальнейшей трудовой деятельности)
Дифференциальный диагноз (с1-3 заболеваниями)
План лечения на момент курации (с обоснованием)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
6.Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
1.Анализ мокроты на МБТ (методом люминисцентной микроскопии при поступлении и на момент курации, методом посева).
2.Клинический и биохимический анализ крови (при поступлении и на момент курации)
3.Общий анализ мочи
4. Компьютерная томография – при поступлении и на момент курации с оценкой динамики процесса.
5.Результаты бронхоскопии
6.Исследование функции внешнего дыхания, ЭКГ
7.Консультация ЛОР и окулиста.
7.Клинический диагноз:
Основной
Осложнения основного
Сопутствующий
8.Обоснование клинического диагноза
· Обоснование туберкулезной этиологии заболевания: наличие МБТ в биологических жидкостях (мокроте), нарастание чувствительности к туберкулину по данным туберкулиновых проб в динамике, контакт с больными туберкулезом, перенесенный туберкулез в анамнезе или по данным рентгенограмм, наличие социальных и медико-биологических факторов риска развития туберкулеза, нерегулярность плановых флюорографических исследований органов грудной клетки, неэффективность лечения антибиотиками широкого спектра действия, положительный результат противотуберкулезной терапии.
· Обоснование клинической формы туберкулеза: возраст больного, наличие и степень выраженности клинических синдромов: интоксикационного, бронхо-легочно-плеврального и легочно-сердечной недостаточности (в том числе и по данным лабораторных и инструментальных методов исследования), характерный для данной формы рентгенологический синдром.
· Обоснование локализации: данные физикального обследования и данные методов лучевой диагностики.
· Обоснование фазы процесса: физикальные данные, степень выраженности клинических синдромов, степень выраженности воспалительных изменений по данным об. ан. крови, данные методов лучевой диагностики.
· Наличие или отсутствие МБТ – по приведенным результатам исследования биологических жидкостей (мокроты) на наличие кислотоустойчивых микобактерий.
Руководитель Департамента
образовательных медицинских
учреждений и кадровой политики
«______»__________2002
Схема истории болезни. Методические указания для студентов II-III курсов медицинских институтов составлены сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета с курсом гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета профессором И.В. Маевым, доцентом Т.М. Ляховой, доцентом В.А. Шестаковым.
Рецензенты:
В.П. Померанцев – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №1 МГМСУ;
А.С. Мелентьев – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета РГМУ.
И.В. Маев, Т.М. Ляхова, В.А. Шестаков. Схема истории болезни. - Методические указания. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999 - 20 стр.
Схема истории болезни предназначена для самостоятельной работы студентов II-III курсов медицинских вузов, обучающихся на кафедре пропедевтики внутренних болезней. Разработана на основе опыта преподавания на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета МГМСУ.
Схема определяет последовательность исследования больного методом расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, т.е. является своеобразным алгоритмом действия студента у постели больного.
ã Составители, 1999.
ã ВУНМЦ МЗ РФ, 1999.