ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Титульный лист учебной истории болезни

Этапный или выписной эпикриз

Дневники курации

Протокол операции

Предоперационный эпикриз

Стандартный предоперационный эпикриз включает следующие основные разделы:

· Ф.И.О. больного

· Дату поступления

· Диагноз и его обоснование

· Показания к операции

· План операции

· Метод анестезии

· Группа крови и резус

· Согласие больного

Переписывается из истории болезни с указанием даты и названия операции. Следует понять смысл операции, её особенности, наличие технических интраоперацинных сложностей. Также необходимо представить ожидаемый результат операции, возможные послеоперационные осложнения и возможные меры их профилактики. В идеальном варианте желательно Ваше присутствие в операционной.

Обязателен ежедневный осмотр больного с оценкой общего состояния, измерением пульса, температуры, артериального давления, оценкой всех систем организма и, особенно, локального статуса.

Обязательно отмечать динамику заболевания, эффективность проводимого лечения. Если состояние больного оценивается Вами, как средней или тяжёлой степени тяжести, необходимо указать, с чем связано или чем объясняется подобное состояние. При отсутствии динамики или ухудшении состояния больного необходимо принимать решение о дальнейшей тактике ведения больного.

Каждые сутки послеоперационного периода, в зависимости от вида операции, имеют определённые особенности состояния больного, его лечения. В случае нестандартного течения послеоперационного периода необходимо учитывать возможность развития осложнений, что требует специфических профилактических мероприятий или, при уже развившихся осложнениях, своевременных диагностики и лечения. Для этого необходимо акцентировать внимание на соответствующих симптомах и проявлениях возможных осложнений (в соответствии с объёмом и сроками выполненной операции) и обязательно указывать наличие или отсутствие подобных симптомов.

Кроме того, в каждом дневнике пишутся назначения (препараты – на латинском языке).

Должен включать Ф.И.О. и возраст больного, дату его поступления, диагноз и данные, его подтверждающие, краткую характеристику течения болезни, наблюдаемые Вами особенности, характер и результаты проведенного лечения, в том числе оперативного, его эффективность, развившиеся осложнения, данные проведенных исследований, состояние пациента при выписке или на данном этапе лечения. Необходимо указать Ваши рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению больного, где и кем следует наблюдать, какие препараты принимать, как долго и в какой дозе. Перечислите необходимые реабилитационные мероприятия, включая санаторно-курортное лечение. Рекомендации о необходимом оперативном лечении в будущем, регулярность или частоту выполнения необходимых обследований. Прогноз, трудоспособность пациента.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Научный образовательный центр «Хирургия»

Кафедра и клиника хирургических болезней им. проф. Ю.М. Лубенского

Зав. кафедрой: к.м.н., доц. Д.Э. Здзитовецкий

Преподаватель: к.м.н., доц. (асс.)

Ф.И.О. больного:

Возраст:

Основной диагноз:

Куратор:

Группа, факультет

Сроки курации:

Дата проверки

Оценка:

Красноярск, 2012

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у)

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР форма N 003/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. N 1030

наименование учреждения

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____

стационарного больного

Дата и время поступления _____________________________________

Дата и время выписки _________________________________________

______________________________________________________________

Отделение ____________________ палата N ______________________

Переведен в отделение ________________________________________

Проведено койко-дней _________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

(подчеркнуть)

Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________

Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________

______________________________________________________________

название препарата, характер побочного действия

______________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

________________________________________ 2. Пол ______________

3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев,

до 1 месяца - дней

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____

______________________________________________________________

вписать адрес, указав для приезжих - область, район,

______________________________________________________________

населенный пункт, адрес родственников и N телефона

5. Место работы, профессия или должность _____________________

______________________________________________________________

для учащихся - место учебы; для детей - название детского

______________________________________________________________

учреждения, школы; для инвалидов - род и группа

______________________________________________________________

инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть

6. Кем направлен больной _____________________________________

название лечебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет

через _________ часов после начала заболевания, получения

травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения ___________________________

______________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении ___________________________________

Диагноз клинический ¦ Дата установления

_______________________________________¦______________________

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4

Стр. 2 ф. N 003/у

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной: _________________________________________________

______________________________________________________________

б) осложнение основного: _____________________________________

______________________________________________________________

в) сопутствующий: ____________________________________________

______________________________________________________________

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного

заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -.... раз.

13. Хирургические операции, методы обезболивания и

послеоперационные осложнения.

Название операции	Дата, час	Метод обезболивания	Осложнения
1.
2.
3.

Оперировал ____________

14. Другие виды лечения ______________________________________

______________________________________________________________

(указать)

для больных злокачественными новообразованиями - 1.

Специальное лечение; хирургическое (дистанционная

гамматерапия; рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная

и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и

глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и

гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и

сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными

препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________

16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с

улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое

учреждение ___________________________________________________

название лечебного учреждения

Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель

беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица,

родильница.

17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена,

временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным

заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)

18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________

______________________________________________________________

19. Особые отметки ___________________________________________

______________________________________________________________

Лечащий врач Зав. отделением

_________________________ ______________________________

подпись подпись

стр. 3 ф. N 003/у

ЗАПИСЬ ВРАЧА

приемного покоя

стр. 4 ф. N 003/у

ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,

патология, предполагаемый диагноз, план обследования

стр. 5 ф. N 003/у

Даты	ДНЕВНИК

стр. 6 ф. N 003/у

Карта N _______________ ______________________________

Ф., И., О. больного, N палаты

ЭПИКРИЗ

Подпись врача ______________________

стр. 7 ф. N 003/у

Патологическое (гистологическое) заключение

Патоморфологический диагноз

а) основной: _________________________________________________

______________________________________________________________

б) осложнение основного: _____________________________________

______________________________________________________________

в) сопутствующий: ____________________________________________

Подпись врача _____________________