План обследования и лечения

Дифференциальный диагноз

Диагноз и его обоснование

Данные дополнительного обследования

Результаты дополнительных лабораторных и инструментальных данных из истории болезни.

В логической последовательности обосновывается диагноз с указанием только тех данных, которые этот диагноз подтверждают.

Пример:

На основании жалоб (на боли в правой подвздошной области, тошноту, общее недомогание), анамнеза заболевания (заболел остро 8 часов назад, боли сначала возникли в эпигастрии, а затем переместились в правую подвздошную область, была однократная рвота), данных общего обследования (состояние средней степени тяжести, температура тела 37,6 °С, пульс 94 уд/мин), локального статуса (язык сухой, живот болезненный в правой подвздошной области, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона), лабораторных данных (лейкоциты крови 13,5х109/л) можно поставить диагноз «Острый аппендицит».

Для каждой конкретной клинической ситуации необходимо выбрать не менее 3 заболеваний, при которых могут наблюдаться подобные патологические симптомы. При этом необходимо помнить, что некоторые заболевания могут протекать атипично и соответственно требовать определённых диагностических мероприятий для подтверждения или исключения данного заболевания. Попытайтесь сформулировать жалобы, данные анамнеза или симптомы, не вписывающиеся в клиническую картину установленного Вами заболевания, и проведите необходимые методы обследования, способствующие разрешению возникших диагностических вопросов.

Например, при ретроцекальном расположении червеобразного отростка могут наблюдаться боли в поясничной области, что может быть принято за почечную колику. Для установки правильного диагноза в данном случае могут помочь: характер жалоб (приведите характерные жалобы при каждом заболевании), данные анамнеза (в случае МКБ возможны почечные колики и отхождение камней ранее), данные объективного обследования (отличительные симптомы, для каждой из патологий), данные лабораторных и биохимических исследований (за почечную колику говорит наличие в общем анализе мочи свежих неизменённых эритроцитов), необходимые диагностические мероприятия и методы обследования, с указанием ожидаемых результатов (следует выполнить внутривенную урографию: в случае МКБ мы увидим нарушение уродинамики, тень конкремента в правом мочеточнике и т.д.).

 

Вытекает из вашего диагноза. При сомнениях в правильности диагноза укажите методы обследования, необходимые для его подтверждения или опровержения.

Далее, необходимо решить вопросы тактического плана, то есть необходимость оперативного или консервативного лечения.

Если больному показано проведение консервативного лечения, необходимо назначить соответствующее лечение с перечислением групп препаратов, а затем названий необходимых в данном конкретном случае препаратов с указанием дозировок и длительности приёма. Помните, что в отличие от врача, Вы не ограничены финансовыми возможностями отделения, больницы и можете назначить любой необходимый и наиболее эффективный из известных препаратов. Назначайте весь спектр необходимого лечения, включая физиолечение, ЛФК, массаж, баротерапию и т.д. Укажите методы обследования, необходимые для контроля эффективности проводимого лечения и частоту их выполнения.

При наличии показаний к оперативному лечению следует указать необходимое предоперационное обследование больного, назначить предоперационную подготовку и лечение в послеоперационном периоде.