СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Этап
Стационарного пациента
Сестринская карта
Карта сестринского процесса
| Нарушенные потребности | Проблемы | Планирование сестринского ухода | Реализация плана |
| 1. Дышать 2. Есть 3. Пить 4. Выделять 5. Двигаться 6. Поддерживать состояние 7. Поддерживать температуру 8. Спать и отдыхать 9. Одеваться и раздеваться 10. Быть чистым 11. Избегать опасностей 12. Общаться 13. Иметь жизненные ценности 14. Играть, учиться, работать | Действительные: (настоящие) - пиретическая лихорадка, - одышка, - боли в грудной клетке, - сухой кашель, - общая слабость. Потенциальные: - риск возникновения осложнений Приоритетные: - лихорадка, - одышка. | Краткосрочные цели: - снижение Т до фебрильной, через 1 ч после инъекции; - снижение одышки в течение суток после подачи увлаж.О2; - дальнейшее постепенное снижение Т, переход сухого кашля в продуктивный влаж-ный с отхождением мокроты через 3 дня после приема антибиотиков и муколитиков. Долгосрочные цели: - восстановление нормальной микрофлоры ЖКТ: линекс 2 капс х 3 раза в день до еды в течение 1 месяца; - витаминотерапия (прием поливитаминного комплекса для укрепления иммунитета); - разъяснение принципов закаливания, правил ведения ЗОЖ (здоровое питание, занятия спортом). | Независимые вмешательства: - обеспечение удобного положения (на боку слева) в постели и полного покоя; - на высоте лихорадки обтирание пациента р-ром воды со спиртом, постановка холодного компресса, обработка полости рта вазелиновым.маслом; - измерение Т, ЧДД, АД, П; - обучение дыхательной гимнастике; - организация дробного питания малыми порциями и обильного питья; - массаж грудной клетки при появлении влажного кашля; - соблюдение сан.-эпид. режима. Зависимые вмешательства: - забор материала для анализов; - введение лекарственных препаратов; - подача увлажненного О2 (через 2% р-р натрия гидрокарбоната) по назначению врача каждый час по 5~10 минут; - постановка очистительной клизмы. Взаимозависимые вмешательства: - общий анализ крови; мочи; - рентгенологическое исследование грудной клетки; - консультация физиотерапевта. |
(учебная)
Выполнил (ФИО) _________________________
Отделение_______________________________
Курс____________________________________
Группа__________________________________
Преподаватель___________________________
Дата и время поступления____________________________________________
Дата и время выписки_______________________________________________
Отделение_________________________________________________________
Переведен в отделение______________________________________________
Проведено койко-дней_______________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови______________________Резус фактор______________________
Побочные действия лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия______________________________________________________________________
1.Ф.И.О.______________________________________________________________________
2. Год рождения________________________3. Пол__________________________________
4. Возраст (полных лет для детей до года – месяцев, до месяца дней)___________________
_____________________________________________________________________________
5. Постоянное место жительства (вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)____________________________
_____________________________________________________________________________
6. Место работы, должность (для учащихся – место учебы)___________________________
_____________________________________________________________________________
7. Род группы инвалидности_____________________________________________________
8. Кем направлен пациент_______________________________________________________
9. Направлен в стационар по эпид. Показаниям (да, нет) через___часов после
начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
10. Врачебный диагноз__________________________________________________________
Причина обращения____________________________________________________________
Источник информации__________________________________________________________
Жалобы пациента в настоящее время______________________________________________
_____________________________________________________________________________
История болезни:
1.С какого времени считаете себя больным:_____________________________________________________________________
2. Какими симптомами началось заболевание:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Как часто заболевание обострялось (хроническое):_________________________________________________________________
Как протекало (при остром течении):
_____________________________________________________________________________
4. Проводимые исследования:____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Лечение и его эффективность:__________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. При хроническом обострении – частота обострений:_______________________________
_____________________________________________________________________________
7. Последнее обострение – предполагаемая причина, чем проявилось, динамика к сегодняшнему дню:____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
История жизни:
1.Условия, в которых рос и развивался человек(вес при рождении ,занятие физической культурой):___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Трудовая деятельность – со скольки лет________, условия труда____________________
______________, профессиональные вредности_____________________________________
окружающая среда_____________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке), в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Гинекологический анамнез ( начало менархе ,беременности, гинекологические заболевания):__________________________________________________________________
5. Аллергологический анамнез:
- непереносимость пищи________________________________________________________
- непереносимость лекарств_____________________________________________________
- непереносимость бытовой химии_______________________________________________
( что не переносит, как проявляется).
6. Особенности питания (что переносит плохо, какими продуктами злоупотребляет):_______________________________________________________________
7. Курит ли – со скольки лет, сколько раз в день:____________________________________
8. Отношение к алкоголю: как часто употребляет (в каком количестве)_________________
_____________________________________________________________________________
9. Духовное обследование – образ жизни, уровень культуры, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности, потребность в общении, родной язык:________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
10. Социальное обследование – роль в семье, на работе, финансовое положение:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наследственный анамнез – наличие у кровных родственников диабета, высокого давления заболеваний сердца, инсульта, ожирения, туберкулеза, анемий, заболеваний желудка, почек, печени:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Объективное обследование:
1.Мнение пациента о своем состоянии – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и ожидаемый результат:___________________________________________
____________________________________________________________________________
2. Сознание – ясное, спутанное, стопор, сопор, кома________________________________
____________________________________________________________________________
3. Положение в постели – активное, пассивное, вынужденное (нужное подчеркнуть)
4. Поведение – адекватное, неадекватное, другое:__________________________________
5. Выражение лица – обычное, страдальческое, безучастное (нужное подчеркнуть)
6. Рост, вес, температура тела:___________________________________________________
7. Состояние кожи, слизистых – описать цвет, высыпания, влажность, тургор, дефекты (пролежни, опрелости), отеки:____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8. Лимфоузлы: видны – да, нет
- пальпируются – да, нет
локализация______________________________________________________
консистенция_____________________________________________________
болезненность_____________________________________________________
подвижность______________________________________________________
- кожа над ними_____________________________________________________
9. Состояние костно-мышечной системы:
- деформация скелета________________________________________________
- деформация суставов_______________________________________________
- атрофия мышц_____________________________________________________
- мышечная сила____________________________________________________
10. Состояние дыхательной системы:
- изменение голоса__________________________________________________
- кашель, мокрота (кол-во, запах, цвет)_________________________________
- форма грудной клетки______________________________________________
- симметричность грудной клетки______________________________________
- тип дыхания____________________________________________________
- ритмичность дыхания_______________________________________________
- глубина, частота дыхания____________________________________________
- экскурсия грудной клетки___________________________________________
болезненность_____________________________________________________
- сравнительная перкуссия легких______________________________________
- аускультация легких________________________________________________
- наличие хрипов____________________________________________________
11. Сердечно-сосудистая система:
- осмотр области сердца______________________________________________
- пальпация верхушечного толчка______________________________________
- пульс (симметричность, напряжение, ритм, наполнение, частота)_________
___________________________________________________________________
ЧСС______________________________________________________________
- дефицит пульса - да, нет
-АД на обеих руках__________________________________________________
- аускультация сердца________________________________________________
12. ЖКТ:
- аппетит (расспрос)_________________________________________________
глотание__________________________________________________________
- характер рвоты____________________________________________________
стул______________________________________________________________
Осмотр полости рта:
- наличие съемных зубных протезов____________________________________
- слизистая (цвет, высыпания)_________________________________________
Язык:
чистота____________________________________________________________
влажность________________________________________________________
отечность_________________________________________________________
- выраженность сосочков_____________________________________________
Осмотр живота:
форма____________________________________________________________
объем____________________________________________________________
симметричность___________________________________________________
- участие в акте дыхания______________________________________________
- изменения на передней брюшной стенке______________________________
13. МБС:
Мочеиспускание:
- свободное или затрудненное
- безболезненное или болезненное
- учащенное, не учащенное
Моча:
цвет______________________________________________________________
количество________________________________________________________
прозрачность______________________________________________________
- симптомы Постернацкого___________________________________________
14. Эндокринная система:
- тип оволосенения( мужской или женский )
- распределение подкожно жировой клетчатки
- видимое увлечение щитовидной железы
- признаки акромегалии
15. Нервная система:
- сон: длительность___________________потребность в снотворных да – нет
тремор___________________________________________________________
походка__________________________________________________________
порезы___________________________________________________________
параличи_________________________________________________________
- глазной рефлекс___________________________________________________
- сухожильный рефлекс______________________________________________
- чувствительность кожи_____________________________________________
16. Вторичные половые признаки сформированы по женскому типу – мужскому типу.
Нарушение потребностей:
1.Физиологические потребности:
дышать___________________________________________________________
есть______________________________________________________________
пить______________________________________________________________
выделять_________________________________________________________
двигаться_________________________________________________________
спать_____________________________________________________________
отдыхать__________________________________________________________
-сексуальные потребности____________________________________________
2. Потребности:
- в безопасности________________________________________________
-избегать опасности_________________________________________________
- эмоциональная защищенность_______________________________________
3. Социальные потребности в:
общении__________________________________________________________
любви____________________________________________________________
одобрении________________________________________________________
семье_____________________________________________________________
друзьях___________________________________________________________
привязанностях____________________________________________________
4. Потребности в самоуважении__________________________________________
___________________________________________________________________
5. Потребность в самореализации_______________________________________________________________________________________________________________________