VII. МЕСТНОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ТРАВМЫ ИЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
VI. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ.
V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
· Родилась в селе Баевка , в 22года вышла замуж, имеет 2-х детей.
· условия труда и быта удовлетворительные
· перенесённые заболевания и травмы (даты) –грипп (октябрь2003)
· вредные привычки- отрицает
· наследственность- не отягощена
· аллергический анамнез –не отягощен
· был ли на больничном листе за последний год;
· трансфузионный анамнез –кровь и её компоненты не переливали
Общее состояние удовлетворительное , положение в постели активное, цвет кожных покровов и видимых слизистых нормальной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, лимфатические узлы не увеличены.
Органы кровообращения: тоны сердца ясные, ритмичные; артериальное давление 120/80, пульс 78уд/мин, удовлетворительного наполнения , ритмичный ; пульс на периферических отделах конечностей определяется хорошо.
Органы дыхания: грудной тип дыхания, хрипов нет, верхние дыхательные пути проходимы, без патологии, число дыхательных движений 17 в минуту.
Органы пищеварения: состояние и цвет языка, полость рта санирована, живот не участвует в акте дыхания. Пальпаторное исследование печени- печень не увеличена (нижний край печени по краю реберной дуге), селезёнка и почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Функция кишечника и почек не нарушена. Стул и диурез в норме.
Рост 162 см, осанка, телосложение нормостеническое. Форма грудной клетки циллиндрическая, позвоночника, физиологические изгибы и их выраженность. Костно-мышечная система без деформаций , исключение- плечевая кость(см.St.Localis), мышцы развиты умеренно. Контуры суставов в норме, движения в них (активные, пассивные)полностью сохранены. Имеется ли деформация, как проходит ось верхней и нижней конечности.
Осмотр – положение больного свободное, , положение повреждённой конечности углы сгибания : плечевой сустав 90*, локтевой сустав 90*, кпереди 10*. На левую руку наложена торакобрахиальная гипсовая повязка(углы: плечевой сустав 90*, локтевой сустав 90*, кпереди 10*). Состояние пальцев удовлетворительное , цвет кожных покровов нормальной окраски, подвижность, отёка нет, чувствительность сохранена, кровоснабжение не нарушено.
Пальпация – невозможна т.к. наложена торакобрахиальная гипсовая повязка.
Измерение длины верхней и нижней конечности
| Стороны измерения | Относительная длина в/конечность | Абсолют. длина | Относительная длина н/конечность | Абсолют. длина | ||
| плечо | предпл. | бедро | голень | |||
| Правая Левая Разница |
Измерение окружности сегментов конечностей
| Стороны измерения | Плечо | Предплечье | Бедро | Голень | ||||||||
| в/3 | с/3 | н/3 | в/3 | с/3 | н/3 | в/3 | с/3 | н/3 | в/3 | с/3 | н/3 | |
| Правая Левая Разница |
Измерение объёма движений в суставах конечностей
| Стороны измерения | Плеч. суст. | Локт. Суст. | Кист. суст. | Т/бед. суст. | Кол. суст. | Г/ст. суст. | ||||||
| сгиб. | разг. | сгиб. | Разг. | сгиб. | разг. | сгиб. | разг. | Сгиб. | разг. | сгиб. | разг. | |
| Правая Левая Разница |
Предварительный диагноз: Оскольчатый перелом средней трети левой плечевой кости со смещением.
Лабораторные данные :
| Показатель | Норма | |
| Клинический анализ крови Эритроциты Гемоглобин. Цветной показатель Лейкоциты Эозинофилы. Палочкоядерные. Сегментоядерные. Моноциты Лимфоциты СОЭ. Глюкоза | 4,5*1012 145г\л 0,85 4,9 * 109 8 мм\ч 4,6 ммоль/л | 4 -5* 1012 130-160г/л 0,8-1,1 4-9*109 0-5% 1-4% 45-70% 6-8% 18-40% 1-10 мм/час 3,3-5,5ммоль/л |
| Анализ мочи Цвет Реакция. Удельный вес. Белок Сахар. Лейкоциты Эритроциты. Эпителий | Светло-желтый. Кислая отриц. Отриц. 1 в поле зрения. Свежие 0-2 в поле зрения Плоский 1-3 в поле зрения | св-ж – тем-ж кислая 1003-1021 отриц отриц 0-3 0-2 0-4 |
Вывод: Общие анализы крови и мочи в пределах нормы