Профессия пациентки – бухгалтер.
История родов № 1.
Рецептура
Rp.: Sol. Oxytocini 1,0-5 ED
D.t.d. N 6 in amp.
S. Вводить по 1 мл внутримышечно 2 раза в день.
#
Rp: Tab. Trioxazini 0.3 N30
D.S. Принимать внутрь по 1 таб 3 р/д
#
Rp: Sol. Etamsylati 12.5% - 1.0 в/в.
D.t.d. N 5
S. Вводить в/в медленно по 1 мл каждые 4 часа
#
Rp: Sol.Magnii sulfatis 25% - 20.0
D.t.d. N 10
S. Вводить в/м по 20 мл 2 р/д
#
Rp: Sol. Methylergometrini 0.02% - 1.0
D.t.d. N 1
S. Вводить в/в, предварительно растворив в 20 мл 40% р-ра глюкозы
#
Rp: Sol. Dinoprosti 0.5% - 1.0
D..t.d. N 2
S. Вводить в/в капельно 1 мл, разведя в 500 мл 5% глюкозы
#
Rp.: Тab. Ciprofloxacini 0,25 obd. N 30
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
#
Rp: Dr. “Hendevitum” N 50
D.S. Принимать внутрь по 1 драже 1 р/д
Кухаркина Мария Инокентьевна, 28 лет, доставлена машиной скорой помощи в приёмное отделение родильного дома 26.03.13 г. в 9.00.
Указывает на появление регулярных схваток с 6.00 26.03.13
Гуппа кpови - A(II). Rh-фактоp - (+) положительный. Наследственность – не отягощена. Масса при рождении – 3150 гр. Особенности периода новорожденности – не отмечает. Заболевания в анамнезе – ОРВИ, грипп, о.тонзиллит. Операции в анамнезе – аппендэктомия в возрасте 13 лет. Соматические заболевания в настоящем – отрицает. Аллергоанамнез – без особенностей. Гемотpансфузии в анамнезе – отрицает.
Особенности физического развития – нормостеник. Вес – 68 кг, рост – 168 см Телосложение типичное женское. Оволосение по женскому типу. Молочные железы развиты, соски сформированы. Отделяемого из сосков не отмечается.
Возраст менархе – 12 лет, особенности становления менструального цикла – б/о.
Менструальный цикл - по/через – 5/28. Характер менструация - не обильные, безболезненные;
Возраст начала половой жизни - 18
Гинекологические заболевания – отрицает. Паритет беременности – 1-я.
Паритет родов – 1-е предстоящие. Исход предыдущих беременностей: не было. Кол-во живых детей – нет.
(Проанализировать диспанцерную группу. Выделить, если есть, факторы риска.)
Дата 1-го дня последней менстpуации -19/06-12 г.
На учете ж/к по данной беременности с 10 нед. 1-я явка – 25/08-12 г.
(По каким признакам была диагностирована беременность и установлен срок?)
Течение беременности: б/о . Шевеление плода ощущает с 03/11-12 г.
Ранний токсикоз: не было. Угроза выкидыша: не было. Инфекционные заболевания: не было. Гестоз: не было. Угроза преждевременных родов: не было.
Специфические обследования во время беременности: не проводились.
УЗИ - дата - установленный срок:
1. 02/09-12 г.- 11 нед. 2. 27/10-12 г.- 19 нед. 3. 29/12-12 г.- 28 нед. 4. 04/03-13 г. – 37 нед.
(Рассчитать срок беременности и родов по совокупности данных.)
ИФА- Скрининг - срок бер.- результаты – 11 и 19 недель – риск врождённого заболевания плода низкий. Инфицированность - результаты: не выявлено
Возраст мужа – 30 л. Профессия – инспектор ГИБДД. Rh-фактор - (-)отрицательный
9.00 26.03.13. Осмотр в приёмном отделении при поступлении:
Состояние удовлетворительное. Схватки по 30 сек. через 4 мин. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Оволосение по женскому типу. Избыточного оволосения не отмечается. Конъюнктивы розовые. Склеры нормальной окраски. Язык чистый. Зев нормальной окраски. Носовое дыхание свободное.Ps – 68 уд/мин. – удовлетворительных качеств. АД – 110/70 мм рт.ст. Cor-тоны ясные. Дыхание свободное, ЧДД - в мин. Живот увеличен за счет беременной матки. Матка овоидной формы, размерами соответствует предполагаемому сроку беременности, тонус вне схватки нормальный, безболезненная при пальпации во всех отделах. Окружность живота - 100, высота стояния дна матки - 36. Предполагаемый вес плода – (рассчитать, указать метод).
Положение плода продольное. 1-я позиция. Головка прижата ко входу в м/таз. (Указать, какими приёмами это установлено.) С/б плода ясное ритмичное 140 уд./мин.
Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме. Околоплодные воды не изливались.
Влагалищное исследование:
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище свободное, не деформировано; слизистая обычной окраски. Шейка матки резко укорочена, мягкая. Цервикальный канал проходим для 2-х пальцев. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода. Прижата ко входу в м/таз. (Описать опозновательные точки, подтверждающие расположение головки). Своды свободны. Костный таз б/о. Выделения слизистые, прозрачные.
Диагноз: Сформулировать.
Заключение: Проанализировать соответствие акушерской ситуации.
План ведения родов: Сформулировать и обосновать.
Назначения: (назначить и обосновать)
Подпись куратора.
12.00 26.03.13
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Схватки по 35-40 сек через 3 мин. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Язык влажный, чистый. PS – 88 уд/мин. А/Д 110/70 мм рт.ст. Матка овоидной формы, вне схватки тонус нормальный, безболезненная во всех отделах. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в м/таз. Признак Вастена отрицательный. (Чего это косвенный признак?) С/б плода по КТГ 130-140 уд/мин. Околоплодные воды не изливались.
Подпись куратора.
15.00 26.03.13
Состояние удовлетворительное. Жалобы на болезненность схваток. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Язык влажный, чистый. PS – 88 уд/мин. А/Д 110/70 мм рт.ст. Схватки по 40 сек. через 3 мин. Матка овоидной формы, вне схватки тонус нормальный, безболезненная во всех отделах. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в м/таз. Признак Вастена отрицательный. С/б плода по КТГ 140 уд/мин. Отмечаются ранние децелерации, ампл. до 15 уд/мин. Подтекают светлые околоплодные воды. Мочилась самостоятельно, моча светлая.
Влагалищное исследование:
Шейка матки сглажена, края тонкие, растяжимы. Открытие м/зева 7 см. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в м/маз. Стреловидный шов в правом косом размере, синклитическое вставление. Малый родничок слева спереди.
(описать опозновательные точки)
Диагноз: (сформулировать и обосновать)
Заключение: (сформулировать и обосновать; описать перспективный биомеханизм родов)
Назначения: (назначить и обосновать)
Подпись куратора.
17.00 26.03.13
Состояние роженицы удовлетворительное. Жалоб нет. Схватки потужного характера по 45-50 сек. через , 2-3 мин., Кожные покровы обычной окраски и влажности. Язык влажный, чистый. PS – 88 уд/мин. А/Д 115/70 мм рт.ст. Матка овоидной формы, вне схватки расслабляется, безболезненная во всех отделах. Головка плода на тазовом дне. С/б по КТГ 130-140 уд/мин. Выделения скудные слизистые.
Подпись куратора.
17.20 26.03.13
Родился живой доношенный мальчик, без видимых пороков развития. (описать признаки доношенности)
Оценка по шкале Апгар 8/9 б. (обосновать оценку по Апгар)
Метилэргометрин 1,0 в/в
Моча по катетеру светлая, 100,0.
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Ps - 88 уд/мин. – удовлетворительных качеств. АД – 120/70 мм рт.ст.
(описать первичную обработку новорожденного)
17.25
Имеются признаки отделения плаценты. (привести один признак отделения плаценты)
Самостоятельно отделилась плацента и выделился послед – цел. Матка сократилась, плотная. Кровопотеря 250,0. (оценить объём кровопотери, принять решение по тактике и медикаментозной терапии)
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Ps - 88 уд/мин. – удовлетворительных качеств. АД – 120/70 мм рт.ст.
(нарисовать портограмму)
Подпись куратора.
17.30
Операция: Осмотр шейки матки.
В асептических условиях шейка матки осмотрена при помощи зеркал – цела. Травм мягких родовых путей нет. Промежность цела. Обработка влагалища.
Подпись куратора.
19.20
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Ps - 88 уд/мин. – удовлетворительных качеств. АД – 110/70 мм рт.ст. Т – 37,0. Матка плотная, безболезненная при пальпации во всех отделах. Выделения кровянистые, умеренные.
Диагноз: (сформулировать)
Пран ведения в п/р периоде: (сформулировать и обосновать)
Заключение: Переводится в ПРО.
Назначения: (назначить, обосновать)
Подпись куратора.
Далее: описать 3 дня послеродового периода, подтвердить течение п/р периода клиническими данными (состояние родильницы, динамика инволюции матки, характер выделений) и основными лаб.анализами, оформить выписной эпикриз, сформулироватьв нём заключительный диагноз.