ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Диагноз поставлен на основании:

- Жалоб общая слабость, быстрая утомляемость, подъем температуры до 39С, заложенность носа, постоянный кашель с отхождением мокроты. Мокрота без запаха, белого цвета, в небольшом количестве. Многократную рвоту.

-На основании анамнеза жизни (частые ОРВИ, ангина)

-Анамнеза заболевания

-Осмотра по системам органов: при аускультации легких выслушиваются среднепузырчатые влажные хрипы

-Данных лабораторного метода исследования: Уменьшение лейкоцитов (норма = 8,2*109л.); увеличение СОЭ (норма = 8 мм/ч.), увеличение лимфоцитов (норма=36*109л)

 

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

 

Острый обструктивный бронхит. Сопутствующее заболевание: Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ).

 

 

ЛЕЧЕНИЕ:

 

 

Аскорил: по 5 мл. 3 раза в сутки, в течении 10 дней

 

Rp.: Askoril 100 ml.

D.S.: Принимать по 5 мл. 3 раза в день в течении 10 дней

 

 

Арбидол: 1 таблетка (50 мг.) 4 раза в день, в течении 7 дней.

 

Rp.: Arbidol 0.05g

D.t.d. N28

S: Принимать по 1 таблетке 4 раза в день в течении 7 дней.

 

 

Милдронат: по 1 таблетке (250мг) 2 раза в день в течении 4 недель.

 

Rp.: Mildronate 0.25g

D.t.d. N56

S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день в течении 4 недель.

 

Карвалол: по 5 капель 2 раза в день в течении 10 дней

 

Rp.: Sol. Corvaloli 50ml.

D.S.: по 5 капель 2 раза в день в течении 10 дней.

 

-Комплексные витамины.(«Мульти-табс Юниор»)

-Дециметровая терапия (ДМВ-терапия) области грудной клетки — 5 процедур

-Постельный режим.

-Обильное теплое питьё.

-Молочно-растительная диета, ограничение острых блюд, приправ.

-Ингаляции с беродуалом

 

ПРОГНОЗ:

 

 

При остром обструктивном бронхите прогноз благоприятный. Рецидивирующий обструктивный бронхит у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом может трансформироваться в бронхиальную астму

 

ДНЕВНИК КУРАЦИИ:

15.02.2013: состояние средней тяжести, жалобы на ощущение заложенности носа, затруднение дыхания, выделение из носа слизистого характера, кашель. В легких аускультативно выслушиваются среднепузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные. Температура – 37,8.

 

18.02.2013: состояние средней тяжести, жалобы на заложенность носа, затруднение дыхания, выделение из носа слизистого секрета, кашель.В легких выслушиваются среднепузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные. Температура – 37,2.

 

19.02.2013: Состояние пациента удовлетворительное. Жалобы на слизистое отделяемое из носа. Тоны сердца звучные, ритмичные. Температура – 36,8.

 

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ:

 

Основным этиологическим фактором заболевания является вирусная инфекция.

 

В патогенезе бронхообструкции имеют значение три основных механизма: спазм гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекреция слизи и утолщение слизистой оболочки бронхов вследствие ее отека. В результате наблюдается значимое сужение просвета бронхов, клинически проявляющееся обструктивным синдромом и признаками дыхательной недостаточности.

ЭПИКРИЗ:

Воронов Роман Евгеньевич 10 лет, поступил в ДГБ №2 11.02.2013г. с жалобами на: общую слабость, быструю утомляемость, головную боль, повышение температуры до 39 С, насморк, постоянный кашель с отхождением мокроты. Мокрота без запаха,белого цвета, в небольшом количестве. Многократную рвоту.

в легких среднепузырчатые влажные хрипы,

 

Уменьшение лейкоцитов (норма = 8,2*109л.); увеличение СОЭ (норма = 8 мм/ч.), увеличение лимфоцитов (норма=36*109л)

в анамнезе частые ОРВИ и ангина. Был поставлен диагноз: Острый обструктивный бронхит. Сопутствующее заболевание: Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Назначено лечение:Арбидол: 1 таблетка (50 мг.) 4 раза в день, в течении 7 дней.

 

Rp.: Arbidol 0.05g

D.t.d. N28

S: Принимать по 1 таблетке 4 раза в день в течении 7 дней.

 

 

Милдронат: по 1 таблетке (250мг) 2 раза в день в течении 4 недель.

 

Rp.: Mildronate 0.25g

D.t.d. N56

S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день в течении 4 недель.

 

Карвалол: по 5 капель 2 раза в день в течении 10 дней

 

Rp.: Sol. Corvaloli 50ml.

D.S.: по 5 капель 2 раза в день в течении 10 дней.

 

-Комплексные витамины.(«Мульти-табс Юниор»)

-Дециметровая терапия (ДМВ-терапия) области грудной клетки — 5 процедур

-Постельный режим.

-Обильное теплое питьё.

-Молочно-растительная диета, ограничение острых блюд, приправ.

-Ингаляции с беродуалом

На фоне терапии наблюдалось улучшение в виде снижения температуры, уменьшения катаральных явлений, кашля, ослабления хрипов в легких.

Рекомендации: временное ограничение физической нагрузки (на 2 недели); витаминотерапия; Милдронат: 1 таблетка (250мг) 2 раза в день в течении 2 недель.

 

ЛИТЕРАТУРА:

-Пропедевтика детских болезней. Юрьев В.В.- 2003 г

-Педиатрия. Шабалов Н.П.- 2003 г

-Детские болезни. Учебник. Шабалов Н.П.-2002 г

-В.Н. Тимченко «Инфекционные болезни у детей»-2006 г

-Лекарственные средства: справочник М.Д. Машковский

 

СЗГМУ им. И.И. МЕЧНИКОВА

 

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ

 

Преподаватель : Богатырев А.Ф.