ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Диагноз поставлен на основании:
- Жалоб общая слабость, быстрая утомляемость, подъем температуры до 39С, заложенность носа, постоянный кашель с отхождением мокроты. Мокрота без запаха, белого цвета, в небольшом количестве. Многократную рвоту.
-На основании анамнеза жизни (частые ОРВИ, ангина)
-Анамнеза заболевания
-Осмотра по системам органов: при аускультации легких выслушиваются среднепузырчатые влажные хрипы
-Данных лабораторного метода исследования: Уменьшение лейкоцитов (норма = 8,2*109л.); увеличение СОЭ (норма = 8 мм/ч.), увеличение лимфоцитов (норма=36*109л)
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Острый обструктивный бронхит. Сопутствующее заболевание: Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ).
ЛЕЧЕНИЕ:
Аскорил: по 5 мл. 3 раза в сутки, в течении 10 дней
Rp.: Askoril 100 ml.
D.S.: Принимать по 5 мл. 3 раза в день в течении 10 дней
Арбидол: 1 таблетка (50 мг.) 4 раза в день, в течении 7 дней.
Rp.: Arbidol 0.05g
D.t.d. N28
S: Принимать по 1 таблетке 4 раза в день в течении 7 дней.
Милдронат: по 1 таблетке (250мг) 2 раза в день в течении 4 недель.
Rp.: Mildronate 0.25g
D.t.d. N56
S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день в течении 4 недель.
Карвалол: по 5 капель 2 раза в день в течении 10 дней
Rp.: Sol. Corvaloli 50ml.
D.S.: по 5 капель 2 раза в день в течении 10 дней.
-Комплексные витамины.(«Мульти-табс Юниор»)
-Дециметровая терапия (ДМВ-терапия) области грудной клетки — 5 процедур
-Постельный режим.
-Обильное теплое питьё.
-Молочно-растительная диета, ограничение острых блюд, приправ.
-Ингаляции с беродуалом
ПРОГНОЗ:
При остром обструктивном бронхите прогноз благоприятный. Рецидивирующий обструктивный бронхит у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом может трансформироваться в бронхиальную астму
ДНЕВНИК КУРАЦИИ:
15.02.2013: состояние средней тяжести, жалобы на ощущение заложенности носа, затруднение дыхания, выделение из носа слизистого характера, кашель. В легких аускультативно выслушиваются среднепузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные. Температура – 37,8.
18.02.2013: состояние средней тяжести, жалобы на заложенность носа, затруднение дыхания, выделение из носа слизистого секрета, кашель.В легких выслушиваются среднепузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные. Температура – 37,2.
19.02.2013: Состояние пациента удовлетворительное. Жалобы на слизистое отделяемое из носа. Тоны сердца звучные, ритмичные. Температура – 36,8.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ:
Основным этиологическим фактором заболевания является вирусная инфекция.
В патогенезе бронхообструкции имеют значение три основных механизма: спазм гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекреция слизи и утолщение слизистой оболочки бронхов вследствие ее отека. В результате наблюдается значимое сужение просвета бронхов, клинически проявляющееся обструктивным синдромом и признаками дыхательной недостаточности.
ЭПИКРИЗ:
Воронов Роман Евгеньевич 10 лет, поступил в ДГБ №2 11.02.2013г. с жалобами на: общую слабость, быструю утомляемость, головную боль, повышение температуры до 39 С, насморк, постоянный кашель с отхождением мокроты. Мокрота без запаха,белого цвета, в небольшом количестве. Многократную рвоту.
в легких среднепузырчатые влажные хрипы,
Уменьшение лейкоцитов (норма = 8,2*109л.); увеличение СОЭ (норма = 8 мм/ч.), увеличение лимфоцитов (норма=36*109л)
в анамнезе частые ОРВИ и ангина. Был поставлен диагноз: Острый обструктивный бронхит. Сопутствующее заболевание: Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Назначено лечение:Арбидол: 1 таблетка (50 мг.) 4 раза в день, в течении 7 дней.
Rp.: Arbidol 0.05g
D.t.d. N28
S: Принимать по 1 таблетке 4 раза в день в течении 7 дней.
Милдронат: по 1 таблетке (250мг) 2 раза в день в течении 4 недель.
Rp.: Mildronate 0.25g
D.t.d. N56
S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день в течении 4 недель.
Карвалол: по 5 капель 2 раза в день в течении 10 дней
Rp.: Sol. Corvaloli 50ml.
D.S.: по 5 капель 2 раза в день в течении 10 дней.
-Комплексные витамины.(«Мульти-табс Юниор»)
-Дециметровая терапия (ДМВ-терапия) области грудной клетки — 5 процедур
-Постельный режим.
-Обильное теплое питьё.
-Молочно-растительная диета, ограничение острых блюд, приправ.
-Ингаляции с беродуалом
На фоне терапии наблюдалось улучшение в виде снижения температуры, уменьшения катаральных явлений, кашля, ослабления хрипов в легких.
Рекомендации: временное ограничение физической нагрузки (на 2 недели); витаминотерапия; Милдронат: 1 таблетка (250мг) 2 раза в день в течении 2 недель.
ЛИТЕРАТУРА:
-Пропедевтика детских болезней. Юрьев В.В.- 2003 г
-Педиатрия. Шабалов Н.П.- 2003 г
-Детские болезни. Учебник. Шабалов Н.П.-2002 г
-В.Н. Тимченко «Инфекционные болезни у детей»-2006 г
-Лекарственные средства: справочник М.Д. Машковский
СЗГМУ им. И.И. МЕЧНИКОВА
КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ
Преподаватель : Богатырев А.Ф.