Новые технологии

На основе достижений научно-технической революции

Технический прогресс самым благоприятным образом отразился на развитии хирургии. Революцией в сердечно-сосудистой хирургии можно назвать появление аппарата искусственного кровообращения (АИК), что значительно расширяло возможности хирургических манипуляций. АИК обеспечивал возможность осуществлять экстракорпоральное кровообращение и оперировать на «сухом сердце», когда кровоток в магистральных сосудах прекращался. В основе конструкции АИК использовался автожектор С. Брюхоненко (1923), впоследствии значительно модернизированный (Д. Гиббон, 1953, и др.). Нельзя не сказать и о пользе аппарата для искусственной вентиляции легких, а также разнообразной наркозно-дыхательной аппаратуры и т.д.

Прогресс хирургии и высокий уровень развития общей оперативной техники были обусловлены также совершенствованием хирургических инструментов, аппаратов и приборов и появлением новых методов и способов оперативных вмешательств. В арсенал хирургов вошли специальные инструменты - специальные тонкие

пинцеты, ножницы, атравматические сосудистые зажимы, атравматические иглы, а также лазеры, внутрисосудистые баллончики и т.д. - все они значительно расширяли возможности манипуляций и уменьшали их травматичность. Немалую роль, например, сыграло улучшение старых и появление новых видов сосудистого шва, расширявших возможности оперативного лечения самой различной патологии.

Расширились возможности лекарственной терапии (антибиотики, антикоагулянты и т.д.), появились разные способы переливания крови и ее заменителей, что помогало предотвратить различные, ранние и поздние, нарушения и осложнения после хирургических операций. Важное значение имело появление новых методов функциональной диагностики и рентгеноконтрастных исследований. Интенсивно развивалась анестезиология. Совершенствование методов обезболивания позволило ввести в широкую практику наркоз с мышечными релаксантами, в качестве которых использовали препараты кураре (Х. Гриффит, Г. Джонсон, 1942), наркоз с управляемым дыханием (Р. Маккинтош, У. Мониш, 1950), потенцированный наркоз - сочетание гибернации (нейроплегии) с обезболиванием (Г. Лабори, П. Югенар, 1949-1951), а также эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких (Х. Лилиенталь, 1950) и др. Получил распространение и метод гипотермии, от которого, впрочем, вскоре отказались.

С развитием анестезиологии эта отрасль медицины стала «отвечать» не только за борьбу с болью, но и за жизнь оперируемого больного. Во время операции специалисты-анестезиологи давали наркоз, с помощью различных аппаратов осуществляли управление дыханием, переливали кровь, а в случае необходимости нагнетали ее в артерии, вводили в организм больного лекарства, изменявшие давление или свертываемость крови, проводили при необходимости реаниматологические мероприятия.

				показано 10 из 147		стр.		из 147

Изучение механизмов умирания и восстановления жизни позволило выяснить типовые реакции организма, не зависящие от этиологического фактора: профилактика и коррекция этих реакций входили в область новой науки, которую В.А. Неговский (1961) предложил назвать реаниматологией. В сферу этой науки, которая вместе с анестезиологией образовала единую медицинскую специальность - анестезиологию-реаниматологию, вошли восстановление нарушенных или утраченных функций важнейших

систем организма, выхаживание больных в ближайшем послеоперационном периоде, а также лечение «болезней оживленного организма». Прогресс анестезиологии-реаниматологии, создававшей оптимальные условия (и для хирурга, и для больного) при проведении сложнейших оперативных вмешательств и осваивавшей эффективные методы послеоперационного лечения и выхаживания больных, обусловил многие достижения хирургии.

В то же время в середине XX в. стало ясно, что для дальнейшего развития хирургии необходимо тонкое исследование физиологии человеческого организма, его функций и их нарушений, компенсаторных резервов. Все это и многое другое следовало тщательно исследовать в специфических условиях - до, во время и после операции. Так, были изучены физиология кровообращения, трансфузии крови, принципы коррекции водно-электролитного баланса, клеточный метаболизм, роль гуморальной среды, коры головного мозга, нейроэндокринной системы и т.д. Это позволило научиться корректировать и компенсировать возможные нарушения, вызываемые болезнями, наркозом, оперативными вмешательствами.

В хирургии возникло и быстро развилось клиникофизиологическое направление. Используя успехи физиологии и патологической физиологии (добытые, как правило, в экспериментах на животных), хирурги создали новую отрасль медицины. Она получила название клинической физиологии и сразу же взяла на вооружение различные тонкие методики исследования, например электрофизиологические методы - электрокардиографию, электроэнцефалографию, реовазографию, электромиографию, электрогастрографию и т.д.

показано 10 из 147

При исследовании сердечно-сосудистой системы стали применять зондирование отделов сердца, ангио-, фоно- и баллистокардиографию, кимо- и реографию. Данные о дыхательной системе получали с помощью бронхоскопии, бронхоспирометрии, спирографии, пневмотахометрии, анализаторов газового состава выдыхаемого воздуха, сканирования легких. Немало ценных методов использовали и при исследовании других органов.

Словом, объем информации о состоянии больного, который научились получать в хирургической клинике, стал чрезвычайно многообразен - в ряде клиник ее даже начали обрабатывать с помощью компьютеров. Полученную информацию тщательно анализировали перед операцией, при обследовании больного, когда

решался вопрос о точном диагнозе, о размерах хирургического вмешательства, о прогнозе лечения.

Хирурги стали активнее использовать вновь разработанные методы борьбы с шоком и инфекцией, с различными нарушениями метаболизма: шире начали применяться средства, снижающие свертываемость крови - антикоагулянты немедленного (гепарин) и отсроченного (дикумарин, неодикумарин) действия, а также антидоты гепарина (протамин, полибрен), гемостатические средства, новые антибиотики, гормоны, ферменты и другие эффективные медикаменты. В хирургическую практику вошли достижения трансфузиологии - использование консервированных и замороженных эритроцитов, иммунных и различных других препаратов крови: это позволило сократить количество переливаний цельной донорской крови. Применялись также аутотрансфузия и ретрансфузия крови.

Под эгидой анестезиологов-реаниматологов в хирургических клиниках успешно действовали отделения (или палаты) интенсивной терапии, куда больных переводили сразу из операционной. Здесь работал специально подготовленный медицинский персонал, было сосредоточено самое лучшее оборудование, использовались разнообразные новинки интенсивной терапии. Например, после операций на сердце применялась длительная искусственная вентиляция легких. При лечении острого гнойного перитонита успех приносили переливание крови и кровезамещающих жидкостей, рациональное применение антибиотиков, а в ряде случаев - локальная гипотермия. После операций на печени и желчных путях больным вводили препараты, которые восстанавливали в организме нормальное содержание и соотношение белков и электролитов.

показано 11 из 147

И в России, и в других странах отделения интенсивной терапии отлично себя зарекомендовали. Статистика свидетельствовала, что в отделениях интенсивной терапии больных, перенесших операцию, удавалось в два раза быстрее выводить из тяжелого состояния и ставить на ноги.

Вооружившись всеми этими и рядом других новинок, хирургия стала активно развивать реконструктивное направление. Возникла, по сути, новая, реконструктивная и восстановительная хирургия, методы которой были направлены на достижение оптимального результата - максимально возможного восстановления утраченных физиологических функций.

Все это прежде всего и больше всего отразилось на развитии кардиохирургии. В США, а затем и в других странах были предприняты первые попытки оперировать на открытом сердце, в чем первоначально помогло применение гипотермии (У. Бигелоу, 1950). C использованием остановки кровообращения и общей умеренной гипотермии была проделана успешная операция закрытия дефекта межпредсердной перегородки (Ф. Льюис, 1952). Примерно в это же время хирурги пробовали оперировать на открытом сердце с помощью искусственного кровообращения, обеспечиваемого сконструированным по принципу автожектора С. Брюхоненко аппаратом «сердце-легкие» (К. Деннис, 1951; Д. Гиббон, 1953), либо с помощью контролируемого перекрестного кровообращения (У. Лиллихей, 1954). Задачу упростило появление пузырькового оксигенатора (Р. Де Уолл, У. Лиллихей, 1955) и мембранного оксигенатора (Г. Глоус, У. Невилл, 1958), а также кардиостимулятора для лечения полной атриовентрикулярной блокады сердца. Их использование помогло повысить эффективность хирургического лечения многочисленных врожденных пороков сердца. Вскоре стала успешно применяться открытая комиссуротомия (У. Лиллихей и др., 1957-1958), что произвело подлинный переворот в методах лечения приобретенных клапанных пороков: от закрытой комиссуротомии хирурги отказались.

показано 12 из 147

Первоначально при лечении пороков сердца кардиохирурги ограничивались пластикой клапана и его частичной заменой, не приносившей удовлетворительных результатов. Позднее стала возможной замена сердечных клапанов механическими протезами - была проведена операция протезирования митрального клапана шариковым протезом (А. Старр, 1960; Д. Харкен, 1960), а затем протезирование аортального клапана (А. Старр, 1962). Однако использование искусственных клапанов, чреватое опасностью тромбоэмболии, требовало проведения постоянной антикоагулянтной терапии. Поэтому возникла идея использования в качестве протезов клапанов сердца аортальных гомотрансплантатов и ксенотрансплантатов (Д. Росс, 1962; Б. Баррет-Бойс, 1962; У. Хенкок, 1969). При митральном стенозе стали широко применяться реконструктивные клапансберегающие операции, имеющие, по мнению хирургов, несомненные преимущества.

В сосудистой хирургии объектами хирургических вмешательств были врожденные и приобретенные заболевания, сопровождав-

шиеся либо прекращением кровотока, либо сбросами из артериальной системы в венозную. Начали производить оперативное удаление эмбола из артерии. При этом очень быстро оперативные вмешательства эволюционировали от сравнительно травматичных прямых эмболэктомий к щадящим манипуляциям ретро- и антеградного извлечения эмболов. Был предложен и внедрен в клиническую практику баллонный катетер для тромбэмболэктомии. Объектом внимания сосудистой хирургии стали магистральные сосуды, прежде всего аорта. Производились удаление большой аневризмы брюшной аорты с последующей пластикой (Ч. Дюбост, 1951), резекция аневризмы дистальной части дуги аорты с пластикой (Де Беки, Д. Кули, 1954), операции по поводу коарктации аорты.

Было положено начало эффективному хирургическому лечению болезней коронарных сосудов. Исследования в этом направлении велись в России и в других странах. Большую роль сыграло внедрение в 50-60-х гг. в клиническую практику синтетических артериальных протезов, позволивших проводить радикальные восстановительные операции на аорте и магистральных артериях.

показано 13 из 147

В последней трети ХХ в. начался современный этап развития хирургии: в ее арсенале появились разработанные хирургами разных стран новые, ранее не известные технологии, что позволило разработать и успешно применять новые методы оперативного лечения. Так, возникла микрохирургия, которая использовала оптические системы - операционные микроскопы и лупы, особые инструменты, сочетавшие миниатюрность с высокой точностью (в том числе микроманипуляторы), специальный шовный материал, что сделало возможным успешное проведение операций, требующих особой точности.

В 60-70-е гг. на стыке рентгенологии и хирургии возникла рентгеноэндоваскулярная хирургия, которая стала новым перспективным направлением клинической медицины. Термин «рентгеноэндоваскулярная хирургия» предложили российские ученые Б. Петровский и И. Рабкин (1979). За рубежом этот метод называют «транскатетерной терапией», «терапевтической ангиографией», «транслюминальной ангиопластикой».

Совершенствование методов экстракорпорального очищения организма (диализных, фильтрационных, сорбционных, электрохимических) сделало возможным появление (прежде всего в России) так называемой эфферентной медицины (Ю.М. Лопухин,

1970), основанной на принципе выведения из организма потенциально опасных экзогенных или эндогенных соединений.

80-90-е гг. ХХ в. характеризовались дальнейшим прогрессом хирургии. В немалой степени это было обусловлено ростом технической оснащенности диагностических и лечебных служб, а также использованием достижений анестезиологии и реаниматологии. Бурное развитие науки во второй половине ХХ в. позволило внедрить в реаниматологию новые методы терапии и профилактики терминальных состояний, в результате чего значительно расширился комплекс используемых реанимационных, профилактических, терапевтических мероприятий.

В клинической практике совершенствовались старые и внедрялись новые методы диагностики. В частности, в сосудистой хирургии использовали наиболее современные рентгеноконтрастные методы исследования пораженных артерий, суперселективные ангиографии органных и периферических сосудов, включая селективную коронарографию, а также дигитальную субтракционную ангиографию. Применялись функциональные методы диагностики, количественное определение величины кровотока, степени нарушения питания тканей, а также комбинированное и одновременное использование нескольких многофункциональных методов. Получили распространение термография, радиоизотопные клиренсы, реовазография, флоуметрия, исследование сократительной способности мышц.

На основе достижений электроники и вычислительной техники были созданы и внедрены принципиально новые методы, позволявшие неинвазивным путем или с минимальной травматичностью изучать морфологию тех или иных органов, определять функциональные параметры организма. Использовались компьютерная томография, основанная на получении послойных поперечных изображений человеческого тела с помощью вращающейся вокруг него рентгеновской трубки и последующей компьютерной обработки значений рентгеновской плотности тканей; ядерномагнитный резонанс, усовершенствованные ультразвуковые системы, оснащенные микрокомпьютерами. В сосудистой хирургии отлично зарекомендовали себя исследования с помощью допплерографии и допплероэхофлуометрии, а также фибровазоскопии, основанной на достижениях волоконной оптики, рентгенокинематоангиографии, ультрасонографии, лазерной спектроскопии,

радионуклидной ангиографии и т.д. Все эти методы и приборы позволяли не только диагностировать болезни сосудов на высоком научном уровне, но и способствовали более глубокому пониманию патологии, ее биологической сущности.

показано 15 из 147

Немало нового появилось и в других разделах хирургии, в частности в комбустиологии: так, в России был разработан и внедрен в клиническую практику метод трансплантации культивированных фибробластов для лечения больных с обширными ожогами (В. Федоров, Д. Саркисов, 1995).

Новый виток прогресса в хирургии был обусловлен разработкой и внедрением новых технологий и подходов в анестезиологии и реаниматологии. Применялись вновь разработанные виды общей и региональной анестезии, включая тотальную внутривенную анестезию, а также новые анестетики, анальгетики, блокаторы, симпатомиметики. Использовались новые возможности для интра- и послеоперационного мониторинга жизненно важных органов и систем на основе оригинального технического и программного обеспечения, новые методы ургентной диагностики.

Хорошие результаты дали операционная и послеоперационная аутотрансфузия крови и ее компонентов, послеоперационный гемодиализ и лечебный плазмаферез, гипербарическая оксигенация. Эффективными оказались новые методы искусственной вентиляции легких, включая высокочастотную, а для защиты миокарда от ишемии - холодовая и тепловая кристаллоидная кровяная анте- и ретроградная кардиоплегия. Применялись препараты плазмы (альбумин, фибриноген, тромбин и т.д.); кровезаменители гемодинамического (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль) и дезинтоксикационного действия (гемодез, полидез); препараты парентерального питания. Все это резко сокращало потребность в переливании цельной крови, позволяло сократить число опасных осложнений (синдром гомологичной крови и т.д.).

В конце ХХ в. в арсенале хирургии появились новые, ранее не известные технологии, что позволило разработать и успешно применять новые методы лечения многих распространенных заболеваний. Микрохирургия, например, возникла в результате своеобразной трансформации стандартных хирургических приемов, использова-

показано 16 из 147

ия новых оптических средств, увеличивающих объект операции, и специального инструментария, в частности атравматических игл минимального размера. Она позволила проводить реплантацию пальцев и конечностей, реконструктивные операции при отосклерозе, оперировать на мелких артериях, венах и коллекторных лимфатических сосудах, проводить различные восстановительные и другие реконструктивные операции, включая пластику пищевода.

Появившаяся на стыке хирургии и рентгенологии рентгеноэндоваскулярная хирургия позволила разработать и осуществить малоинвазивные реконструктивные вмешательства. Первоначально они использовались для закупорки сосудов, при устранении артериальной окклюзии, при кровотечениях, артериовенозных соустьях. Позднее с помощью рентгеноэндоваскулярной хирургии стали производить и другие вмешательства.

Успехи сосудистой хирургии позволили внедрить в практику хирургов методы лечения хронической коронарной недостаточности, прежде всего аортокоронарное шунтирование. Трансплантология обеспечила возможность с позитивным эффектом осуществлять пересадки жизненно важных органов - почек, сердца, печени, подключать искусственное сердце. Наконец, новые успехи в оперативном лечении заболеваний желчных путей и печени, а также других органов были достигнуты после широкого внедрения эндоскопической (лапароскопической) хирургии - лапароскопических операций, производимых под контролем видеотехники. Первую лапароскопическую операцию, сделанную во Франции (Е. Мюхе, П. Муре, 1986), образно назвали «второй Великой французской революцией».

Во многом изменилась и диагностика, давшая возможность выявлять самые незначительные изменения, ставить более точный предоперационный диагноз. Это позволили сделать вошедшие в клиническую практику эффективные диагностические приборы - компьютерный томограф, гамма-камеры нового типа, компьютерные сканнеры и локаторы и т.д.

показано 17 из 147

С внедрением в медицинскую практику лазеров (Д. Чой, 1978; Р. Гинзбург и др., 1984) возникла лазерная хирургия, предусматривающая применение светового скальпеля для стерильного и бескровного рассечения и разрушения тканей. Поначалу лазерная хирургия применялась преимущественно в офтальмологии (при операциях по поводу отслойки сетчатки, глаукомы, опухолей сосудистой оболочки), но потом расширила сферу своего влияния:

ее используют, в частности, для туннелизации с целью реваскуляризации окклюзионных поражений различных анатомических зон. Применяется роторная туннелизация (К. Кенсей, 1987) и чрескожная, чреспросветная атерэктомия (Д. Симпсон, 1988), которая относится к неинвазивной технологии рентгеноэндоваскулярных вмешательств.

Дилатация сосудов (Ч. Доттер, М. Джадкинс, 1964) особенно перспективной стала с появлением принципиально новой конструкции баллонного катетера (А. Грюнтциг, 1974-1976). Дилатация коронарных артерий (А. Грюнтциг, 1977) выделилась в особый раздел интервенционной кардиологии, получивший название коронарной ангиопластики. Была осуществлена чрескожная имплантация постоянного металлического стента в коронарную артерию (Д. Пуэл, 1983), что открыло новую эру дистанционного проведения постоянных коронарных эндопротезов-стентов с использованием техники коронарной ангиопластики.

В 1986-1990-е гг. в клиническую практику были внедрены новые технологии коронарной ангиопластики - лазерная реканализация эксимерным лазерным излучением (Г. Ли и др.), прямая атерэктомия из просвета коронарной артерии с помощью оригинального катетера-ножа (Д. Симпсон), роторная реканализация и ротаблатация (К. Кенсей).

В конце XX века оформилась минимально инвазивная коронарная хирургия (миниаортокоронарное шунтирование). Такие операции хирурги разных стран, и в том числе российские хирурги, проводят на бьющемся сердце, через минидоступы с применением видеоэндоскопии. Позднее в стадию клинической апробации вступила интракоронарная ультразвуковая ангиопластика (Л.А. Бокерия и др., 1998).

показано 18 из 147

Следует подчеркнуть, что появление минимально инвазивных операций ознаменовало новый этап в развитии мировой хирургии. Чрезвычайно важное значение имело появление эндоскопической хирургии, ставшее возможным в результате длительного совершенствования лапароскопических исследований и бурного прогресса техники, в том числе медицинской видеотехники. Интеграция медицины и техники позволила создать новую технологию оперативного лечения, быстро доказавшую свою высокую эффективность.

Лапароскопическая (эндоскопическая) хирургия, быстрое развитие которой стало возможным на основе высоких технологий,

применялась преимущественно при заболеваниях брюшной полости (холецистэктомия, аппендэктомия, герниопластика, а также операции на желудке, пищеводе, кишечнике, органах грудной полости и малого таза). Малоинвазивное хирургическое лечение - одно из самых перспективных направлений развития хирургии, своеобразный итог ее развития в ХХ в.

Все эти и другие крупнейшие успехи хирургии ХХ в. были сделаны усилиями выдающихся ученых и врачей разных стран, составивших блестящую хирургическую плеяду.