Status praesens
Anamnesis vitae
Родился 06.07.1966 в Орловской области в полной семье. Рос и развивался нормально. Получил среднее специальное образование. По окончании школы служил в армии. В настоящее время работаетводителем.
Женат, имеет двоих детей. Жилищные и санитарно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, сбалансированное.
Из вредных привычек отмечает курение с возраста 20 лет более 1 пачки сигарет в день.
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, корь, ветряную оспу. Более 8 лет страдает хроническим колитом. Отмечает хронический комбинированный геморрой II степени.
Оперативных вмешательств не было.
Венерические заболевания, туберкулез отрицает.
Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не отягощены.
Наследственность не отягощена.
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение актвное.
Тип телосложения нормостенический. Рост 174см. Масса тела - 82 кг.
Температура тела нормальная.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски, влажные. Сыпи, участков пигментации (депигментации) не выявлено. Эластичность кожи удовлетворительная, тургор не снижен; рост волос не нарушен, ногти не изменены.
Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на уровне пупка 4 см), распределен равномерно. Отеков нет.
При осмотре лимфоузлы не видны. При пальпации лимфоузлы: подчелюстные. затылочные, околоушные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышечная система.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон, мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено. Атрофии мышц не выявлено.
Костная система.
При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, костей таза болезненности при пальпации, перкуссии не выявлено.
Суставная система.
При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними нормальной окраски. При пальпации суставов припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей, болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений суставов сохранен. Болевые ощущения, хруст, крепитация при движении отсутствуют.
Органы дыхания.
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, громкий. Грудная клетка формы усеченного конуса, без деформаций. Обе половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки слабо выражены. Межреберные промежутки выражены умеренно. Эпигастральный угол прямой.
Тип дыхания преимущественно брюшной. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. ЧДД 19 в мин. Ритм дыхания правильный. Дыхательные движения симметричны.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание проводится равномерно на симметричных участках.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный тон. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек легких.
| справа | слева | |
| спереди | на 3,5 см выше уровня ключицы | на 4 см выше уровня ключицы |
| сзади | на 0,5см выше уровня остистого отростка C VII | на 1 см выше уровня остистого отростка C VII |
Ширина полей Кренига: справа 7 см; слева 8 см.
Нижняя граница легких.
| Топографические линии | справа | слева |
| l. parasternalis | V ребро | - |
| l. medioclavicularis | VI межреберье | - |
| l. axillaris ant. | VII межреберье | VII межреберье |
| l. axillaris med. | VIII межреберье | VIII межреберье |
| l. axillaris post. | IX межреберье | IX межреберье |
| l. scapularis | X ребро | X ребро |
| l. paravertebralis | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легких, в см.
| справа | слева | |||||
| Топограф. линии | на вдохе | на выдохе | суммарно | на вдохе | на выдохе | суммарно |
| l. medioclavicularis | - | - | - | |||
| l. axillaris med. | ||||||
| l. scapularis |
При аускультации на симметричных учасках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
Бронхофония отрицательна.
Органы кровообращения.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra, ограниченный, низкий, неразлитой, нерезистентный.
Сердечный толчок отсутствует. Пульсации эпигастральной области нет.
При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости на уровне IV межреберья проходит по правому краю грудины, абсолютной – по левому краю грудины. Левая граница относительной сердечной тупости определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra, абсолютной – на 3 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
Верхняя граница относительной тупости определяется по l. parasternalis sinistra на уровне III ребра, абсолютной – IV.
Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья, находится в пределах ширины грудины.
Конфигурация сердца не изменена.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение громкости тонов не изменено. Шумы отсутствуют во всех точках выслушивания.
Пульсация на общих сонных, височных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных и артериях стопы сохранена, сосудистые шумы не выслушиваются, при пальпации сосуды неизвитые, мягкие, с эластичными стенками.
Пульс одинаков на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 70 уд./мин. Удовлетворительного наполнения, не напряжен; капиллярный пульс не определяется. АД 120/80 мм.рт.ст.
Подкожные вены нижних конечностей не изменены, при пальпации уплотнений, болезненности нет.
Органы пищеварения.
Слизистая оболочка губ, щек, мягкого неба розовой окраски. Высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Имеются кариозные зубы. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки выражены удовлетворительно. Зев розовой окраски. Миндалины не увеличены, не выступают за пределы небных дужек, поверхность гладкая. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность гладкая.
Живот правильной округлой формы, симметричен; венозные коллатерали на передней поверхности и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики, изменений кожных покровов, рубцов не выявлено. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный; при исследовании слабых мест передней брюшной стенки (l. alba, пупочное кольцо) грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный (отсутствие усиления болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки).
При глубокой методической скользящей пальпации сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, на границе средней и наружной 1/3 пупочно-подвздошной линии на протяжении 18 см цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотной эластической консистенции с гладкой поверхностью. Подвижность в пределах 4см; безболезненна, не урчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной 1/3 правой пупочно-подвздошной линии. Пальпируется в виде упругого, умеренно плотного цилиндра, диаметром около 3см, безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см, урчащего при пальпации.
Восходящая, поперечная, нисходящая ободочная кишка не пальпируется, область их проекции безболезненна.
Область проекции тонкого кишечника при глубокой пальпации безболезненна.
Перкуторно отмечается тимпанический звук различной степени выраженности.
Аускультативно выслушиваются перистальтические шумы.
Печень.
Пальпаторно не выступает из-под края реберной дуги.
При перкуссии по Курлову:
- верхняя граница – по среднеключичной линии VI ребро;
- нижняя граница – по среднеключичной линии по краю правой реберной дуги; по передней срединной линии на границе между верхней и средней 1/3 по линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок; по левой реберной дуге на пересечении левой реберной дуги с левой парастернальной линией.
Размеры по Курлову: по правой среднеключичной линии - 9см; по передней срединной линии - 8 см; по левой реберной дуге – 6 см.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно размеры ее 8 х 6 см.
Со стороны желчного пузыря патологических симптомов не выявлено.
Желчный пузырь не пальпируется. Желчепузырные симптомы отрицательны.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Мочевыделительная система.
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положении лежа на спине не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненна с обеих сторон. Симптом поколачивания проверить не представляется возможным. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.
Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется.
Нервно-психический сфера.
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственно личности. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Двигательных и рефлекторных сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.