Группировка выделенных симптомов в синдромы

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Инструментальные исследования

Лабораторные исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ПАРАКЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Эндокринная система

Мочевыделительная система

Гепато-лиенальная система

1. Печень: перкуссия (границы, размеры по Курлову), пальпация, свойства нижнего края печени (локализация, форма края печени, консистенция, характеристика поверхности, болезненность).

2. Желчный пузырь (пальпация, пузырные симптомы).

3. Селезенка: перкуссия (границы, размеры по Курлову), пальпация, свойства нижнего края (локализация, форма, консистенция, характеристика поверхности, болезненность).

 

1. Пальпация почек, определение их смещаемости.

2. Болевые точки по ходу мочеточников.

3. Симптом поколачивания.

4. Мочевой пузырь (перкуссия, пальпация).

 

1. Щитовидная железа, ее величина и консистенция. Наличие глазных симптомов при гипертиреозе.

2. Вторичные половые признаки.

3. Другие патологические проявления со стороны эндокринной системы.

 

 

 

Последовательность изложения следующая.

 

· общий анализ крови,

· общий анализ мочи,

· копрологическое исследование,

· цитологическое исследование мокроты,

· бактериологическое исследование мокроты,

· биохимический анализ крови.

 

Образец:

Общий анализ крови от …………….

Показатели	Данные анализа	Нормальные значения
Гемоглобин (г/л)		121-138
Эритроциты (1012/л)	4,24	3,9-4,5
Цветовой показатель	0,98	0,86-1,05
Гематокрит (%)		36-42
СОЭ (мм/ч)		2-15
Лейкоциты (109/л)	8,7	4-9
Нейтрофилы (%): палочкоядерные сегментоядерные		2-5 43-65
Эозинофилы (%)		1-5
Базофилы (%)	-	0-1
Лимфоциты (%)		27-45
Моноциты (%)		4-9

 

 

Общий анализ мочи от ……….

Показатели	Дата	Нормальные значения
31.10	8.11
Цвет	желтый	желтый	желтый
Удельный вес			1018 и больше
Прозрачность	прозрачная	прозрачная	прозрачная
рН	5,0	5,0	5,0-7,0
Эпителий, в поле зрения	0,1	единичный	единичный в поле зрения
Лейкоциты, в поле зрения	1-2	1-2	0-5

 

Биохимический анализ крови от ……….

Показатели	Дата	Нормальные значения
28.10	31.10
Глюкоза, ммоль/л	6,3	5,2	3,3-5,7
Билирубин общий/прямой, ммоль/л	гемолиз	20,1/4,1	8,5-20,5/до 4
Креатинин, мкмоль/л	132,2		53-97
Мочевина, ммоль/л	11,6		2,5-8,3
КФК-МВ, МЕ/л			0-12
ТАГ, моль/л	1,39		0,45-1,86
Холестерин, ммоль/л	5,2		до 5,2
Амилаза,мг/сек*л	9,5		3,3-8,9
Альбумин, г/л		43,5	36-50
Общий белок, г/л		74,4	65-85
АСТ, ммоль/л*ч		0,20	до 0,45
АЛТ, ммоль/л*ч		0,27	до 0,68
К, ммоль/л		4,80	3,5-5,3

· ЭКГ,

· ЭХОКГ,

· ультразвуковые исследования,

· рентгенологические исследования,

· эндоскопические исследования

После каждого исследования – заключение, где отражается какие изменения были обнаружены.

Проведено обоснование диагноза по прямому методу, который включает 4 фазы:

1. Группировка выделенных симптомов в синдромы.

2. Формулировка синдромов и выявление основного синдрома.

3. Определение причинно-следственной связи между синдромами.

4. Формулировка диагноза.

 

При расспросе пациента выявлены следующие симптомы:

 

Симптомы, выявленные при объективном исследовании:

 

Симптомы, выявленные при параклиническом исследовании:

 

Таким образом, можно выделить следующие синдромы: