ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Зав. кафедрой: профессор д.м.н. Маев Игорь Вениаминович
Московский государственный медико-стоматологический университет
14.10
11.10
09.10
07.10
04.10
Лабораторные методы
1. Общие анализы крови и мочи
2. Биохимическое исследование крови
3. Определение группы крови, резус-фактора, постановка реакции Вассермана, ВИЧ, маркеры вирусного гепатита
4. Ферментный анализ крови
5. Коагулограмма
Инструментальные методы
1. ЭКГ
2. ЭГДС
3. Консультация отоларинголога
04.10.2013г.
Общий анализ крови:
RBC 4.374 10*12/l
HGB 128.7 g/l
HCT 37.21 %
MCV 85.5 fl
MCH 29.37 pg
МСНС 34.52 g/dL
WBC 6.44 10*9 /l
NE 62.45 %
LY 27.83 %
MO 6.29 %
EO 2.90 %
BA 0.53 %
PLT 218.7 10*9/l
ЦВ.П. 0.87
СОЭ 10 ml/h
Общий анализ мочи:
количество 200мл
цвет светло-желтый
реакция ph 8
уд. вес 1008
прозрачность полная
белок нет
сахар нет
ацетон нет
желчн. пигм. нет
уробилин норма
плоск. эпит.кл. умеренное кол-во
лейкоциты 0-1 в поле зрения
эритроциты 0.1-1 в поле зрения
слизь умеренное кол-во
Биохимическое исследование крови:
N
общий белок 7,9 г% 6,0-8,0
альбумин 4,9 г% 3,5-5,0
орг. фосфор 4,8 мг% 2,5-4,5
глюкоза 98 мг% 80,0-120,0
азот мочевины 20 мг% 10,0-25,0
общий билирубин 0,8 мг% 0,1-1,0
прямой билирубин 0,2 мг% 0-0,3
Группа крови В ( lll ), Rh+, реакция Вассермана, ВИЧ- отрицат.
Гепатит В ( Hbs-АТ)-отрицат.
Гепатит С ( анти Нс- АТ)-отрицат.
Ферментный анализ крови:
N
АСТ 44 ед/л 0-40
АЛТ 41 ед/л 0-40
Остальные показатели в пределах нормы.
Коагулограмма
| АВР | N 60-100 сек | |
| АЧТВ | N 27-49 сек | |
| ПИ | N 85-110 % | |
| РКФМ | 0,400 | N 0,350-0,470 ед. экстинк. |
| ФИБРИНОГЕН | 2,69 | N 2,0-4,0 г/л |
Заключение: без существенных отклонений от нормы
04.010.13г
Электрокардиография:
ЧСС – 70 уд.в мин.
RR – 1,15 мм
PQ – 0,13 мм (до 0,19)
QRS – 0,09 (до 0,09)
Синусовая аритмия, горизонтальное положение ЭОС, изменение Т в пределах неспецифических сдвигов процессов реполяризации желудочков.
05.10.2013г. Консультация отоларинголога
Больная предъявляет жалобы на головную боль, слизистое выделение из носа. Слизистая носа гиперемирована, отечна. По среднему носовому ходу с двух сторон слизистое отделяемое. Лор органы без осложнений.
Диагноз: хронический ринит.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
основное заболевание: остаточная полость правой доли печени. Состояние после чрескожной эхинококкэктомии печени 13.06.2013г.
сопутствующие заболевания: хронический ринит.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:
Диагноз «Oстаточная полость правой доли печени. Состояние после чрескожной эхинококкэктомии печени 13.06.2013г.» поставлен на основании жалоб больной, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, а также результатов лабораторных и дополнительных методов исследования.
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ
Состояние без отрицательной динамики, АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 72 удара в минуту. Сознание ясное, стул был.
Назначения:
но-шпа при болях в правом подреберье.
Проведена операция чрескожного дренирования и санация остаточной полости правой доли печени под УЗИ и РТВ-контролем с 12.20 до12.30 под в/в наркозом. Протекала без осложнений.
Жалобы на боли в области оперативного вмешательства. Состояние средней степени тяжести, сталильное.
ЧДД 18 раз/мин, ЧСС 78 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст., t 37,0.
Живот мягкий, незначительно болезненный в зоне оперативного вмешательства.
Назначения:
аналгин при болях
Состояние относительно удовлетворительное, дополнительных жалоб не предъявлялось.
При осмотре по органам данные прежние. Остаточная полость промыта раствором хлоргекцидина 50мл.
ЧД 16 раз/мин, АД 110/70 мм. рт. ст., ЧСС 72 удара в минуту, t 36,9.
Назначения: те же.
Жалобы на дискомфорт в области стояния дренажа.
При осмотре по органам данные прежние, болезненность в области оперативного вмешательства уменьшилась. Отделяемого в области дренажа нет.
ЧД 15 раз/мин, ЧСС 70 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст., t 36,6.
Жалоб нет.
Пациентке снят дренаж. Рана заживает первичным натяжением.
ЧД 14 раз/мин, ЧСС 73 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст., t 36,6.
Пациентка готовится к выписке из стационара.
ЭПИКРИЗ
Пациентка Х, 26 лет находилась в стационаре УКБ №1 с 03.10.2013 по 14.10.2013.
Клинический диагноз: остаточная полость правой доли печени. Состояние после чрескожной эхинококкэктомии из печени от 13.06.2013.
Поступила в клинику с жалобамина чувство дискомфорта, тяжесть, тянущие, ноющие, неинтенсивные, непродолжительные боли в области правого подреберья возникающие после приёма пиши; длительностью в среднем около часа; проходящие самостоятельно в состоянии покоя.
Из анамнеза известно, что в начале июня 2013 года в правой доле печени была обнаружена эхинококковая киста. При КТ над желчным пузырём определялось жидкостное образование с содержимым низкой плотности и хорошо визуализирующейся плотной фрагментарно обызвествлённой стенкой. Образование имело неправильную округлую форму, размеры 81*56*61мм. 13.06.2013 в УКБ №1 была выполнена чрескожная эхинококкэктомия из печени под контролем УЗИ и РТВ. В послеоперационном периоде отмечено формирование субсегментарного желчного свища, закрывшегося на фоне дренирования остаточной полости. На вторые сутки после удаления дренажа при УЗИ печени остаточная полость не определялась, пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.
В начале августа пациентку стали беспокоить боли вышеописанного характера в правом подреберье. При УЗИ – кистозное образование в области печени размером 88*53мм. Для оперативного лечения остаточной полости госпитализирована в УКБ №1 03.10.2013г.
При поступлении состояние удовлетворительное, кожные покровы слегка иктеричны. Т тела 36.7. АД 120/80 мм. рт. ст. Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 14 в мин. Тоны сердца ясные. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области правого подреберья. Напряжение передних мышц живота не отмечалось. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпация печени умеренно болезненна, желчный пузырь не пальпируется, болезненность в месте проекции не выявлена. Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Василенко отрицательные.
Стул нерегулярный, дизурических нарушений нет.
Анализы крови, мочи без выраженных отклонений от нормы.
Электрокардиография:синусовая аритмия, горизонтальное положение ЭОС, изменение Т в пределах неспецифических сдвигов процессов реполяризации желудочков.
В стационаре проведено оперативное лечение.
Операция: чрескожное дренирование и санация остаточной полости. Была проведена 07.10.2013г. Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений.
Сроки снятия швов через 7 дней после операции, .12.10.2013г.
Заживление раны первичным натяжением.
Дата выписки: 14.10.2013г.
Рекомендовано избегать интенсивных физических нагрузок, соблюдение местной гигиены в области оперативного вмешательства о полного заживления раны.
ПРОГНОЗ
Послеоперационный прогноз благоприятный. Ожидается выздоровление и полное восстановление трудоспособности пациентки.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
Преподаватель: Баркалова Елена Вячеславовна
Повзнер Лев Александрович
фамилия, имя больного
Сибиркина Ирина Александровна
2 курс, группа 23, лечебный факультет, 2012 год