STATUS PRAESENS
Общее состояние: относительно удовлетворительное
Положение: активное
Выражение лица: без болезненных проявлений
Тип телосложения: нормостенический
Рост: 162 см
Масса тела: 54 кг
Кожные покровы:
На момент осмотра: кожа бледно-розовой окраски. Отмечается слабая иктеричность склер. На передней поверхности живота – послеоперационные рубцы в области правого подреберья и над пупком длиной около 1 см без признаков воспаления. Влажность и эластичность кожных покровов в норме. Волосяной покров развит по женскому типу, в норме.
Подкожная клетчатка:
Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.
Лимфатическая система:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Мышечная система:
Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.
Костная система и суставы:
Патологических изменений не выявлено.
Движения в конечностях свободные, безболезненные.
Суставы по форме не изменены.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:
Жалобы на заложенность носа. Дыхание через нос затруднено, отделяемое из носа слизистое, значительное, обоняние нормальное. На период курации у больной выявлены симптомы ОРЗ: незначительный кашель без патологического отделяемого, ринит.
ОСМОТР: форма грудной клетки – нормостеническая, обе половины симметричны, расположение ключиц и лопаток симметричное, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол приближается к прямому, межреберные промежутки не резко выражены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ритм дыхания правильный, ЧД 14 в мин, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании симметрично, равномерно. Тип дыхания смешанный с преимуществом брюшного типа.
ПЕРКУССИЯ:
Сравнительная перкуссия легких показала, что над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия: границы легких не изменены
верхняя граница
правое легкое левое легкое
спереди 2,5 см выше уровня 3 см выше уровня
ключицы ключицы
сзади на уровне остистого на уровне остистого
отростка 7 шейного отростка 7 шейного
позвонка позвонка
ширина полей 5,0 см 5,5 см
Кренинга
нижняя граница
(по линиям)
окологрудинная 5 межреберье -----
средне-ключичная 6 м.р. -----
передняя подмышечная 7 м.р. 7 м.р.
средняя подмышечная 8 м.р. 8 м.р.
задняя подмышечная 9 м.р. 9 м.р.
лопаточная 10 м.р. 10 м.р.
околопозвоночная остистый отросток остистый отро-
(паравертебральная) 11грудного сток 11 грудн.
позвонка позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего легочного края:
правое легкое левое легкое
вдох выдох сумма вдох выдох сумма
средне-ключичная 2 2 4 2 2 4
средне-подмышечная 3 3 6 3 3 6
лопаточная 2 2 4 2 2 4
ПАЛЬПАЦИЯ: болезненных участков грудной клетки не выявлено, эластичность нормальная, характер голосового дрожания неизмененный, проводится в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Длина окружности (на уровне сосков или 4 ребер спереди и углов лопаток сзади) на высоте максимального вдоха – 77см, максимального выдоха – 69 см, при спокойном дыхании – 72 см.
АУСКУЛЬТАЦИЯ: везикулярное дыхание. При оценке бронхофонии отмечается одинаковое проведение голосового шума с обеих сторон, неизмененное, хрипы и шум трения плевры отсутствуют.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Жалобы нет.
ОСМОТР: деформации сердечной области нет, усиления пульсации в области сердца, яремной ямки не выявлено, верхушечный и сердечный толчок не визуализируются.
ПАЛЬПАЦИЯ: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии, не усиленный, ограниченный.
ПЕРКУССИЯ:
Границы относительной тупости сердца:
правая граница 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
левая граница 2 см кнутри от левой средне-ключичной линии
в 5 межреберье
верхняя граница на уровне 3 ребра по линии, проходящей на 1 см
кнутри от левого края грудины
Поперечный размер относительной тупости сердца составляет 11 см
Конфигурация сердца не изменена.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая граница проходит по левому краю грудины
левая граница 1 см кнутри от границы относительной тупости
сердца
верхняя граница расположена на 4 ребре
Поперечник абсолютной тупости сердца составляет 5,5 см
Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2 межреберье, его поперечный размер 6 см.
АУСКУЛЬТАЦИЯ: тоны ритмичные, звучные, ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 80 уд. в мин.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ: пульс 72 уд.в мин, ритмичный, симметричный, ненапряженный, наполненный, АД 120/80 мм рт. ст.
Пульс на височных, общих сонных, плечевых, подколенных, дорсальных артериях стоп также ритмичный, симметричный, наполненный, ненапряженный. При аускультации сонных артерий сосудистых шумов не выявлено. Отеков нет.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, с частотой в дневное время суток – 4-5 раз, в ночное время нет.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: при осмотре поясничной области припухлостей не выявлено, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При наполнении мочевой пузырь пальпируется над лобком, эластичный; перкуторно определяется притупление перкуторного звука.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Жалоб нет. Щитовидная железа при исследовании не визуализируется, при пальпации не увеличена, безболезненна. Женский тип телосложения, вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательны.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:
Жалобы на плохой, прерывистый сон. Сознание больной ясное, способность вступать в контакт легкая, степень интеллекта нормальная, поведение адекватное, лабильность нервной системы хорошая, память не снижена, речь нормальная, внимание не ослаблено; головных болей, головокружений не отмечено, нарушения чувствительности нет, симптомы Бабинского, Россолимо, Гордона отрицательны, нарушений походки не отмечено, проба Ромберга отрицательна.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА (Status localis)
Жалобы см. в разделе «жалобы больного».
ОПРОС: аппетит средний, характер жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу без изменений; дефекации нерегулярные, склонность к запорам, стул 1-2 раза за двое – трое суток, каловые массы плотные, оформленные, коричневатого цвета, без патологических примесей.
ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА: запах изо рта обычный, цвет губ розовый, слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, десен, твердого и мягкого неба розового цвета, влажная, без особенностей, изъязвлений и кровоточивости слизистой не отмечено; зев розовой окраски, небные дужки хорошо контурируются, миндалины за небные дужки не выступают. Зубы без изменений.
Язык обычного размера, влажный, у корня обложен серым налетом, сосочковый слой выражен хорошо.
ОСМОТР ЖИВОТА: кожные покровы бледно-розового цвета, живот правильной округлой формы, симметричный, брюшная стенка участвует в дыхании равномерно, симметрично, грыжевых выпячиваний по ходу средней линии и в пупочной области не выявлено, расширения вен передней брюшной стенки не отмечается, перистальтика не визуализируется. Имеются послеоперационные рубцы в области правого подреберья и над пупком длиной около 1 см без признаков воспаления.
Измерение длины окружности живота на уровне пупка составило 62 см.
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА:
Сравнительная перкуссия симметричных участков обеих половин живота определила наличие над передней брюшной стенкой тимпанического перкуторного звука, а также болезненность в правом подреберье.
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ:
Живот мягкий, безболезненный, резистентности прямых мышц брюшной стенки не отмечается.
ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ: в левой боковой и правой подвздошной областях безболезненна, резистентность передних мышц живота не отмечается, новообразований и инфильтраций не обнаружено; в эпигастральной области болезненности не отмечается, новообразований и инфильтратов не выявлено, в области правого подреберья пальпация немного болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
АУСКУЛЬТАЦИЯ: характер кишечной перистальтики нормальный, патологических кишечных шумов не выявлено.
СКОЛЬЗЯЩАЯ ГЛУБОКАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ по В.П.Образцову- Н.Д.Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области, округлой формы, с гладкой поверхностью, эластичная, безболезненно; слепая кишка в правой паховой области пальпируется безболезненно, стенки эластичные, с гладкой поверхностью; нисходящий отдел ободочной кишки безболезненный, эластичный, округлой формы, с гладкой поверхностью; восходящий отдел ободочной кишки безболезненный, без патологических проявлений; при пальпации поперечного отдела кишки отмечается некоторая болезненность правых ее отделов, напряжение передних мышц живота не отмечается, стенки ее эластичные, с гладкой поверхностью;
ЖЕЛУДОК: методом стетоакустической пальпации нижняя граница выявлена на 3 см. выше пупка, пальпация безболезненна, шума «плеска» не выявлено.
ПЕЧЕНЬ. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ:
ПЕРКУССИЯ печени: умеренно болезненна
Определение границ и размеров абсолютной печеночной тупости:
линии границы
верхняя нижняя
передняя подмышечная 7 ребро 10 ребро
средне-ключичная 6 ребро край ребер-
ной дуги
окологрудинная 5 межреберье на 2 см ниже
ур. реб. дуги
передняя срединная ------ на 3 см ниже
ур. реб. дуги
Граница левой доли изменена, выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги на 1см.
Высота печеночной тупости:
по передней подмышечной линии – 11 см
по средней ключичной линии – 10 см
по окологрудинной линии – 9 см
по Курлову- передняя срединная линия – 8 см
косой размер – 9 см
ПАЛЬПАЦИЯ печени: умеренно болезненна, нижний край печени закруглен, поверхность гладкая. Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Василенко отрицательные.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в точке желчного пузыря не отмечается.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: пальпация по ходу поджелудочной железы безболезненна, инфильтратов и опухолевых образований не обнаружено; симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского, Шоффара отрицательны.
СЕЛЕЗЕНКА: не пальпируется; с помощью перкуссии определены границы селезеночной тупости:
верхняя граница – на уровне 9 ребра
нижняя граница – на уровне 11 ребра
размеры селезеночной тупости: поперечник – 6 см
длинник – 8 см
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Остаточная полость правой доли печени. Состояние после чрескожной эхинококкэктомии печени 13.06.2013г.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:
Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, медицинской документации.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: