Москва 2013 г.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Кафедра факультетской хирургии №1

Лечебный Факультет

Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И. М. Сеченова

Высшего профессионального образования

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

_____________________________________________________________________________

Выполнила:студентка

71 группы

лечебного факультета

Кашаева Любовь

Проверила:доцент

Карпова Радмила Владимировна

Общие сведения:

1. ФИО: пациентка X

2. Возраст: 26 лет

3. Образование: среднее

4. Профессия: официантка

5. Место жительства: г.Новосибирск

6. Дата и время поступления в стационар: 03.10.2013 11:48, плановая госпитализация

7. Клинический диагноз:

Основное заболевание: остаточная полость (билиома) правой доли печени. Состояние после чрескожной эхинококкэктомии из правой доли печени от 13.06.2013.

Сопутствующие заболевания: хронический ринит.

8. Операция: 07.10.2013 чрескожное дренирование и санация остаточной полости в печени под УЗ и РТВ-контролем.

9. Осложнения:без осложнений

10. Дата выписки: 14.10.2013.

Жалобы при поступлении:

Чувство дискомфорта, тяжесть, тянущие, ноющие, неинтенсивные, непродолжительные боли в области правого подреберья, возникающие преимущественно после приёма пищи, длительностью в среднем около часа, сопровождающиеся тошнотой, проходящие самостоятельно в состоянии покоя или после приема спазмолитических средств.

Anamnesis morbi:

В начале июня 2013 года в правой доле печени была обнаружена эхинококковая киста. При КТ над желчным пузырём определялось жидкостное образование с содержимым низкой плотности и хорошо визуализирующейся плотной фрагментарно обызвествлённой стенкой. Образование имело неправильную округлую форму, размеры 81*56*61мм. 13.06.2013 в УКБ №1 была выполнена чрескожная эхинококкэктомия из печени под контролем УЗИ и РТВ. В послеоперационном периоде отмечено формирование субсегментарного желчного свища, закрывшегося на фоне дренирования остаточной полости. На вторые сутки после удаления дренажа при УЗИ печени остаточная полость не определялась, пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.

В начале августа пациентку стали беспокоить боли вышеописанного характера в правом подреберье. При УЗИ – кистозное образование в области печени размером 88*53мм. Для оперативного лечения остаточной полости госпитализирована в УКБ №1 03.10.2013г.

Аnamnesis vitae:

Родилась в г. Новосибирск. Состояние родителей на момент рождения ребенка - удовлетворительное, возраст матери- 19 лет, отца- 26 лет. Вскармливалась грудным молоком. Была единственным ребёнком в семье. Развитие нормальное, от сверстников не отставала.

В школу пошла в 7 лет, училась хорошо. Социально-бытовые условия на момент учебы удовлетворительные. После окончания учебы в течение нескольких лет работала на стройке (малярные работы). В 2010 году переехала в Москву, устроилась на работу официанткой. Вышла замуж и родила ребёнка в 2011 году, беременность и роды протекали нормально. В 2012 году попала в автомобильную аварию, серьёзных травм и повреждений не получила. В настоящее время работает.

Профессиональных вредностей нет.

Питание регулярное, качество принимаемой пищи удовлетворительное. Гинекологический анамнез: менструации начались в возрасте 14 лет, регулярные, цикл 28-29 дней, безболезненные. Половая жизнь с 19 лет, нерегулярная. Родила дочь, роды без осложнений.

Семейное положение: замужем, имеет дочь.

Жилищно - бытовые условия: удовлетворительные.

Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства:

В детстве: корь (в 5 лет), ветряная оспа (в 7 лет), частые ОРЗ, грипп, ангина.

Диагностическая лапароскопия после автомобильной аварии в 2012 году, чрескожная эхинококкэктомия из печени под контролем УЗИ и РТВ 13.06.2013.

Наследственность: не отягощена.