Мочевыделительная система.

На лице отеков нет, при осмотре поясничной области патологий не выявлено, почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

Оценка физического развития:

Ребенок родился с массой 4500 г и ростом 57 см. Соматоскопический метод:

Тип ребенка: первого округления. Питание удовлетворительное. Высота головы составляет 1/6 общей длины тела. Средняя точка длины тела на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом. Рука, опущенная вдоль туловища, достает до границы верхней трети бедра. Подкожно-жировая клетчатка умеренна выражена, равномерно распределена.

Толщина подкожно-жировых складок:

На уровне пупка: 1 см

В области грудной клетки: 0,5 см

На внутренней поверхности плеча: 0,7 см

На внутренней поверхности бедра: 0,7 см

Под углом лопатки: 0,5 см

Мышечная система: Степень развития мышц удовлетворительная, их рельеф не прослеживается, тонус и сила мышц удовлетворительны, мышцы при пальпации безболезненны.

Костная система: Голова округлой формы, без деформаций, окружность головы 50 см. Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, без деформаций, эпигастральный угол равен 90, при пальпации грудная клетка безболезненна. Имеется искривление позвоночника, плечи ассиметричны, треугольники талии асимметричные. Постоянных зубов 20

Заключение: развитие выше среднего, дисгармоничное. Ребенок биологически зрелый (пропорции тела и костный возраст соответствуют возрасту).

 

Антропометрический метод:

 

Оценка по эмпирическим формулам

 

Параметр	Настоящий	Долженствующий	Оценка
Рост, см			выше среднего
Масса тела, кг		14-19	норма
Окружность головы, см		48-53	норма
Окружность грудной кл., см		48-57	норма
Размер головы/рост	1/6	1/6	норма

 

Заключение: Развитие среднее, умеренно дисгармоничное.

 

Оценка по таблицам центильного ряда:

Масса тела в 4 коридоре (средний уровень), рост в 7 коридоре (выше среднего), окружность грудной клетки 4коридор (средний уровень), окружность головы в 4 коридоре (средний уровень).

Индекс Кетле-2: 15кг/м²

Сумма коридоров: масса тела +рост+ОГК=15-мезомакросоматический тип

Физическое развитие высокое, умеренно дисгармоничное .

 

Данные лабораторно-инструментальных исследований:

ОАК(10.09.2010)

Эритроциты – 4,2х10¹²/л

Гемоглобин 130 г/л

Цветовой показатель – 0,9

Ретикулоциты – 10 прм

Лейкоциты 20х10⁹/л

 

Б Э Ю П С Л М

0 2 6 10 40 34 8

 

Тромбоциты – 200х10⁹/л

СОЭ - 30 мм/час

Длительность кровотечения по Дюке: 2 мин.

Свертываемость: начало на 1мин., конец на 5 мин.

Осмотическая резистентность эритроцитов min 0,48% NaCl, max 0,38% NaCl

Заключение: Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Абсолютная и относительная лимфоцитопения.

ОАМ(10.09.2010)

Количество – 70 мл

Цвет – светло-желтый,

прозрачный.

Удельный вес – 1018

Реакция – слабо-кислая

Белок – отр.

Сахар – отр.

Ацетон – отр.

Желчные пигменты – орт.

Эпителий плоский – 1-2 в п/зр

Эритроциты – 0

Лейкоциты – 2 в п/зр

Цилиндры – орт.

Слизь - отсутствуют

Бактерии – отсутствуют

 

Заключение: показатели в основном в пределах нормы.

 

Рентгенограмма грудного отдела:

Рентгенограмма органов грудной клетки выполнена в прямой проекции, лучами средней жесткости, укладка пациента правильная. Со стороны костно-мышечной системы изменений нет. По всем полям со всех сторон множественные мелкоочаговые инфильтрированные тени. Корень расширен инфильтрирован. Синусы свободные. Средостение не смещено.

 

Клинический Диагноз и его обоснование:

На основании анамнеза заболевания: первые признаки болезни появились два дня назад (кашель, повышенная температура, насморк, снижение аппетита).

На основании объективного обследования: кашель, слабость, снижение аппетита.

На основании аускультативного метода обследования: выслушивается пуэрильное дыхание, крепитация со всех сторон, влажные мелкопузырчатые, среднепузырчатые хрипы

На основании перкуторного метода обследования: притупление перкуторного звука.

На основании данных дополнительного исследования: на флюорограмме по всем полям со всех сторон множественные мелкоочаговые инфильтрированные тени. Корень расширен инфильтрирован.

Поставлен клинический диагноз: Двусторонняя мелкоочаговая пневмония, ДН-2.