Система органов кровообращения

Система органов дыхания

Объективный статус

Учебная карта истории болезни пациента

Фамилия_____________________________________Имя_____________________________

Отчество________________________________Возраст____________________Пол_______

Дата и время поступления_______________________________________________________

Дата выписки__________________________________________________________________

Отделение_____________________________________________палата__________________

Проведено койко – дней_________________________________________________________

Побочное действие лекарств_____________________________________________________

Группа крови__________________________________________________________________

Постоянное место жительства____________________________________________________

улица________________________________дом______________________кв_____________

Место работы, профессия и должность (место учебы)________________________________

_____________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, адрес ближайших родственников, их телефоны__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Кем направлен_________________________________________________________________

Диагноз при направлении_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Предварительный диагноз_______________________________________________________

Заключительный диагноз________________________________________________________

а) основной___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

б) осложнения основного________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

в) сопутствующий______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Жалобы:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Анамнез заболевания:__________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Анамнез жизни:

Дата рождения «___» ______________19__ г. Каким по счету ребенком________________

(доношенный недоношенный) Место рождения ____________________________________
Возраст родителей при рождении ребенка__________________________________________

Физическое и психическое развитие ______________________________________________
Условия жизни, в которых жил и развивался_______________________________________
Школьные годы _______________________________________________________________
Гигиенические условия жизни в настоящее время __________________________________
Материальное обеспечение в настоящее время _____________________________________

Профессия ____________________________________________________________________
Профессиональные вредности на работе __________________________________________
Стаж работы __________________________________________________________________
Перемены мест работы _________________________________________________________

Перенесенные заболевания в детстве (в том числе детские инфекции) _________________
_____________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания в течении жизни (в том числе туберкулёз и контакт с ним, сахарный диабет, болезнь Боткина, венерические заболевания – гонорея, сифилис, СПИД)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Хирургические операции________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Травмы ______________________________________________________________________
Ранения______________________контузии ________________________________________

Гемотрансфузии: не было, в___________ году реакции не было, была__________________

Аллергологический анамнез: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез: У женщин: менструации_____________, цикличность______, объем (обильные, скудные, нормальные), болезненность_____. Когда была последняя менструаций_________. Если месячные прекратились, в каком возрасте________________ Течение климакса______________________________________________________________

Беременностей___________, родов___________, абортов________, выкидышей_________.

Половая жизнь____________здоровье мужа (жены) в настоящее время_________________

Вредные привычки: курение, алкоголь, употребление наркотических веществ___________

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционным больным имелся в ____________

____________не было.

Профилактические прививки:____________________________________________________

Рыбу карповых употребляет, нет.

Описторхозом: болен, болел, нет.

Флюорографию последний раз проходил в _______________ году.

Сознание: ясное, помраченное, ступорозное, сопор Кома

Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

Температура при поступлении___________________________________________________

Кожа видимые слизистые чистые__________________,покровы бледно-розовые, розовые, бледные, цианотические, желтушные, землистые, коричневые, с очагами депигментации,

следы расчесов (есть, нет)_______________________________________________________

Зев спокоен, гиперемия, зернистость задне й стенки глотки __________________________

Миндалины не увеличены, увеличены I, II, III степени, гнойные налеты, гнойные фолликулы единичные, множественные___________________________________________

Лимфоузлы не пальпируются. Единичные, множетственные, мелкие, крупные, (не) спаянные между собой, с окружающими тканями, болезненные, безболезненные.

Конституция нормостеническая, гиперстеническая, астеническая. Рост________Вес______

Грудная клетка: правильной формы, гиперстеническая, астеническая, эмфизематозная, рахитическая, воронкообразная, обе половины участвуют в акте дыхания, да, отстает_______________________________________________________________________

Дыхание везикулярное, жесткое, бронхиальное, пуэрильное, ослаблено, амфорическое

Перкуторно границы легких в норме, смешены справа, слева, вниз, вверх.

Перкуторно укррочения нет, звук ясный, коробочный звук, укорочение слева (справа)

Хрипов не слышно, хрипы сухие, влажные, разнокалиберные влажные, единичные, множественные, по всем легочным полям, с локализацией в__________________________

Участие вспомогатальной мускулатуры в акте дыхания, раздувание крыльев носа при дыхании______________________________________________________________________

ЧДД__________________ в мин.Одышка экспираторная, инспираторная, смешанная_____

Пульсация шейных сосудов: имеется, нет.

Отеки________________________________________________________________________

Область сердца изменена______________________нет.

Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1-1,5 см внутри от левой сердечной линии, смещен влево до____________________________вниз.

Границы относительной сердечной тупости в норме, расширены______________________

Тоны сердца ясные, приглушены, глухие, акцент I, II, тона над областью проекции аорты, легочной артерии, в зоне Боткина, на верхушке_____________________________________

Наличие III тона______________________ЧСС_____________________________в минуту,

АД_____правая рука, ______левая рука, пульс в минуту, дефицит_______пульса в минуту

Ритм правильный, выслушивается единичные экстрасистолы, множественные экстрасистолы с частотой________в минуту, мерцательная аритмия. Наличие систолического, диастолического, систоло-диастолического шума над областью проекции аорты, легочной артерии, митрального клапана, шум не проводится, проводится в_____________________________________________________________________________

Пульс на верхних, нижних конечностях одинаков с обеих сторон, отсутствие, ослабление пульса справа, слева.

Вены не изменены, расширены, извиты, наличие трофических язв, пигментации, отечности_____________________________________________________________________

Наличие перемежающейся хромоты, зябкости, онемения конечностей, болезненности по ходу сосудов верхних, нижних конечностей, справа, слева.