Данные наблюдения за больным.

План лечения.

Окончательный диагноз.

Необходимо сформулировать окончательный диагноз с учетом результатов дополнительного обследования.

Необходимо обосновать основные направления лечения (консервативное, оперативное). Рассматриваются различные варианты консервативного (функциональный, иммобилизационный, комбинированный) и оперативного лечения. Указывается метод лечения и его содержание применительно к обследуемому. Обосновать показания и преимущества выбранного метода лечения.

Дневник наблюдения оформляется в течение 2-3 дней после курации больного.

Эпикриз.

В эпикризе делаются выводы из полученной информации, обосновываются все диагностические положения и лечебные мероприятия.

Вначале повторяются инициалы, возраст и срок пребывания пациента в стационаре. Последовательно обосновывается каждое положение диагноза, опираясь на достоверные и информативные данные субъективной и объективной информации. При обосновании нозологической формы используются существующие диагностические критерии. При обосновании основного заболевания может возникнуть необходимость обсуждения не только нозологической формы, но и других элементов диагноза (степени активности и характера патологического процесса, варианта течения у данного пациента и т.п.). Например, обоснования требует не только наличие у пациента сколиотической болезни, но и ее формы, тяжести течения. Наличие посттравматического асептического некроза головки бедренной кости или деформирующего артроза требует обоснования его генеза и стадии, характеристика изменений всей конечности. При системном заболевании соединительной ткани требуется обосновать наличие того или иного варианта течения, степени активности, охарактеризовать органы, вовлеченные в патологический процесс. Чтобы знать или уметь сформулировать диагностические критерии, обязательным условием является хорошее теоретическое представление о данной нозологии, т.е. чтение обязательной и дополнительной литературы. Перечень таковой приведен в учебно-методических рекомендациях, изданных на кафедре и предназначенных для самостоятельной подготовки студентов к занятиям. Для сопоставления диагностических критериев с проявлениями у конкретного пациента необходимо мысленно вернуться к основным разделам истории болезни, сформулировав для себя выводы по каждому из них: оценить этапы развития заболевания, в особенности последнее ухудшение, охарактеризовать патологию опорно-двигательной системы по характеру жалоб, объективных данных и результатов дополнительных исследований.

При отсутствии диагностических критериев, невозможности обоснования основного заболевания необходимо провести дифференциальную диагностику (при этом указываются нозологические формы для дифференциальной диагностики, приводятся общие и отличительные симптомы их проявления, имеющиеся у пациента). При наличии полной информации, позволяющей установить диагноз, дифференциальная диагностика не проводится.

Обосновываются не только основное заболевание и его осложнения, но и сопутствующее, фоновое заболевание, то есть эпикриз должен содержать обоснование диагноза в целом.

Далее необходимо отметить отличия клинической картины заболевания у данного больного от классической картины и попытаться объяснить это, то есть вскрыть если это возможно, индивидуальные патогенетические механизмы развития посттравматического периода или ортопедического заболевания и особенности течения.

После обоснования диагноза необходимо оценить эффективность проводимого лечения. В эпикризе указывают цель и примерный срок дальнейшего пребывания больного в стационаре. Решается вопрос о прогнозе для жизни, а также возможности полного выздоровления.

При выписке должны быть даны конкретные рекомендации по амбулаторному лечению (препарат, его доза, кратность приема), характеру диспансерного наблюдения, использованию ортопедических изделий.

При стойкой утрате функции конечности, выраженной деформации позвоночника и др. необходимо указать, какая группа инвалидности может быть рекомендована больному.

 

 

Подпись куратора

_____________________________________________________________

 

Замечания преподавателя

_______________________________________________________

 

Оценка________Подпись_______________Дата __________________