Дата курации
Используемая литература
Эпикриз
Дневник курации
Рекомендации
Лечение данной больной
Больной назначена консервативная терапия: инфузионная терапия, анальгетики, спазмолитики, антибиотики.
25.09.12 S. Cefazolini 1ml 3 р/д, в/м (физ.р-р)
#
29.09.12 S. Ringeri 500,0 ml
S. KCl 4%-10ml
S. MgSO4 25%-10ml
S. Papaverini 2%-2ml
S. Analgini 50%-2ml в/в капельно
#
S. Papaverini 2%-2ml в/м, 2 р/д
#
S. Glucosae 5%-1000ml
- амбулаторное лечение у хирурга по месту жительства (пол-ка №1), явка на прием 4.09
- диета – ограничение жирной, жареной, копченой, соленой пищи; режим питания – дробное 5-6 раз в день
- оперативное лечение в плановом порядке (холецистэктомия)
| 27.09.12 | Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалобы не предъявляет. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,6 С. Артериальное давление 130/60 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 70 в минуту. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологий. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печеночная тупость сохранена. Симптом Ортнера отрицательный. Край печени острый, безболезненный. При аускультации отчетливо выслушивается шум перистальтики. | Режим общий Стол №5а S. Cefazolini 1ml 3 р/д, в/м (физ.р-р) |
| 28.09.12 | Состояние удовлетворительное. Жалобы на беспокойный сон. Кожа бледно-розовая, умеренная влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,5 С. Артериальное давление 130/60 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 68 в минуту. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологий. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печеночная тупость сохранена. Симптом Ортнера отрицательный. Край печени острый, безболезненный. При аускультации отчетливо выслушивается шум перистальтики. | Режим общий Стол №5а S. Cefazolini 1ml 3 р/д, в/м (физ.р-р) |
Больная 58 лет, поступила в хирургическое отделение ГБУЗ АО «первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» с жалобами на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, повышение
температуры тела до 38,4 С, желтизну лица. Из anamnesis morbi - считает себя больной с 2008 года. По данным объективного обследования –
беловатый налёт на языке, при пальпации живота резкая болезненность в
правом подреберье. Из данных клинического обследования: в общем анализе крови – лейкоцитоз (12,71х10в9/л), данные УЗИ – картина хронического калькулёзного
холецистита в стадии обострения, диффузные изменения в поджелудочной железе. Основываясь на вышеперечисленном был поставлен клинический диагноз: основное заболевание – ЖКБ: хронический калькулёзный холецистит; сопутствующее заболевание – гастрит, анемии, ИБС, хронический калькулезный панкреатит; осложнения – нет. Больной произведено консервативное лечение, в которую была включена инфузионная терапия, анальгетики, спазмолитики, антибиотики.
В настоящее время больная выписана из стационара с рекомендациями.
1) В.С. Савельев «Хирургические болезни», 2006г.
2) сайт http://wash-doktor.ucoz.ru
3) В.В. Родионов и др. «Калькулезный холецистит» М. Медицина., 1989 г.
4) В. С. Савельев « Руководство по неотложной хирургии органов
брюшной полости » М, 1976
5) сайт http://allsurgery.ru
6) сайт http:// studmedic.narod.ru
Начало
Конец
Паспортная часть
| ФИО | Блащик Павел Витольдович |
| Возраст | 42 года |
| Пол | мужской |
| Род занятий | сосудистый хирург |
Дата поступления 2.11.09
Жалобы
- На момент осмотра
Больной активно жалоб не предъявляет
- На момент поступления
Больной отмечал одышку, возникающую при физической нагрузке – попытке ускорить шаг. Одышка проходила самостоятельно при остановке движения.
Больного беспокоила боль за грудиной давящего характера, возникающая при физической нагрузке – ускоренный шаг – и проходящая самостоятельно, когда больной останавливался, боль не иррадиировала.
- Опрос по системам
Со стороны сердечнососудистой системы: одышка, возникаюшая при физической нагрузке (ускорение шага), самостоятельно проходящая при отдыхе; кашля с кровохарканьем нет; отеков нет; болей в области сердца на момент опроса не отмечалось; боли в грудной клетке нет; сердцебиение возникает несколько раз в день, сопровождается чувством страха.
Со стороны дыхательной системы: сухой кашель; болей в грудной клетке при дыхании нет; одышка при физической нагрузке; кашля с мокротой нет.
Со стороны пищеварительной системы: изжога, возникающая после употребления кислых продуктов. Жалоб на боли в области живота, изжогу, отрыжку, тошноту, рвоту, вздутие живота, изменение аппетита, слюноотделение, жажду, дисфагические явления, чувство тяжести или плеска в животе, кишечные расстройства, нарушение дефекации больной не предъявляет.
Со стороны мочевыделительной системы: болей в поясничной области нет, отеков нет, нарушений мочеиспускания нет.
Анамнез болезни
12 лет назад больной отмечает первые признаки ишемической болезни сердца – боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, длительностью до 2 минут, сопровождаемые чувством страха смерти, не иррадиирущие, самостоятельно проходящие. Больной связывает эти приступы с напряжённой обстановкой и отсутствием полноценного отдыха. В дальнейшем боли в области сердца не беспокоили, больной к врачам не обращался. В это же время больной отмечает резкое повышение артериального давления, систолическое АД составило 220 мм рт. ст.
С 27 октября этого года отмечает боли за грудиной, связанные с выходом на улицу и низкой температурой. Отмечалось чувство тяжести за грудиной. Боли длились до 15 секунд, возникали через 5-10 шагов. Проходили самостоятельно, когда больной останавливался.
В ночь с 31 октября на 1 ноября больной отмечает приступ боли за грудиной. Больной описывает приступ как «налитая свинцом грудина». Больной встал, вышел на балкон и покурил, после чего отметил улучшение состояния, боли пропали. Когда больной снова лёг в постель, приступ повторился, после чего больной отмечает приступ страха, больной принял нитроглицерин, но эффекта не последовало. Больной также принял диклофенак, так как подозревал невралгию. Эффекта тоже не наблюдалось.
2 ноября больной отмечает одышку при ускорении шага, больной был вынужден остановиться, одышка прошла. После того, как больной обратился к врачам, ему была выполнена ЭКГ, на которой был выявлен Q инфаркт миокарда нижнебоковой стенки левого желудочка и удлинение интервала PQ. Больному была назначена коронарная ангиография. По её результатам была выявлена окклюзия правой коронарной артерии в проксимальном отделе.
После начатой медикаментозной терапии больной отмечал улучшение состояния.
В связи с выявленной и прогрессирующей атриовентрикулярной блокадой больному была проведена терапия антиаритмическими препаратами, после чего наблюдалось улучшение проводимости – уменьшение интервала PQ на ЭКГ.
18 ноября больной отмечает резкое ухудшение состояния, боли за грудиной давящего характера, не снимаемые приемом нитроглицерина. На ЭКГ был выявлен рецидив инфаркта миокарда в нижнебоковой стенке левого желудочка.
19 ноября больному была выполнена ангиопластика и произведено стентирование RCA и LAD.
Под местной анестезией новокаином 30 мл 0,5 % раствора пунктирована правая бедренная артерия. Установлен интродьюсер 6 Fr. Введён гепарин в дозе 100 ед/кг массы тела, в/в и в/а. В устье RCA установлен проводниковый катетер XBRCA-6F. В дистальный сегмент повреждённой артерии введён коронарный проводник BMW – реканализация. Имплантирован стент с лекарственным покрытием 3,25*28 мм. Стент полностью раскрыт давлением 19 атм.
В устье LCA установлен проводниковый катетер XB-6F. В дистальный сегмент диагональной артерии введён коронарный проводник BMW. Окклюзия пройдена проводником Pilot-50. После предилятации баллоном 2,0 на 20 зоны окклюзии и устья диагональной артерии, имплантирован стент с лекарственным покрытием 2,75*24 мм. Стент полностью раскрыт давлением 17 атм.
При контрольной коронарографии повреждений нет, стояние стента правильное, кровоток TIMI – III. Осложнений не было.
Инструменты, за исключением интродьюсера, удалены. Плановое удаление интродьюсера через 4 часа. Пациент переведён в ОРИТ для наблюдения. Терапия плановая.
После выполненной операции стентирования больной отмечает улучшение состояния.
Анамнез жизни
- Краткая биография
Пациент родился в Польше, первый ребёнок в семье. От сверстников в развитии не отставал. В школу пошёл в 7 лет, учился нормально, детство без особенностей. После школы приехал в Ленинград, поступил в ЛСГМИ, получил высшее медицинское образование.
- Семейный анамнез и наследственность
Женат, имеет троих детей. Родители живы, мать имеет варикозную болезнь, отец страдает гипертонической болезнью.
- Профессиональный анамнез
Больной имеет высшее медицинское образование, работает по специальности «сосудистый хирург». Каких-либо вредных условий труда больной не отмечает.
- Бытовой анамнез
Больной живёт в отдельной трёхкомнатной квартире с семьёй, жена и трое детей. Условия жизни благоприятные.
- Эпиданамнез
Контакты с инфекционными больными отрицает. В течении года за пределы России не выезжал. Прививки по возрасту, за последние 6 месяцев стоматолога не посещал.
- Перенесенные операции и заболевания
Из перенесенных заболеваний больной отмечает краснуху, скарлатину, ветряную оспу, грипп, ОРВИ. Гепатит, туберкулез, малярию, тифы, дифтерию, венерические заболевания, ВИЧ- инфекции отрицает. В 18 лет – аппендэктомия.
- Привычные интоксикации
Больной курит с 18 лет, по одной пачке в день. Употребление алкоголя больной не отрицает, несколько раз в месяц. Употребление наркотиков больной отрицает.
- Гемотрансфузионный анамнез
Больной неоднократно являлся донором, группа крови I, Rh +. Больному кровь не переливали.
- Аллергологический анамнез
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты больной отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Походка твердая, уверенная. Правильного телосложения, конституционный тип –гиперстенический.
Рост 174 см, вес 90 кг. ИМТ 29,7 –наблюдается избыточная масса тела.
Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным.
Окраска кожи немного бледная, видимые слизистые обычного цвета.
Зев чистый. Язык влажный, налёта нет, слизистая ротовой полости влажная. Кожа сухая, высыпаний нет, следов расчесов нет, эластичность несколько снижена, тургор поверхностных тканей в норме. Волосяной покров умеренный, соответствует полу. Подкожная клетчатка сильно выражена – 5 см, распределена правильно, равномерно. Толщина кожной складки на уровне пупка 5 см. Больной повышенного питания. Отеков нет.
Ногти без патологических изменений, обычной формы и окраски, не слоятся.
Подчелюстные, подбородочные, околоушные, затылочные, околососцевидные, шейные, яремные, надключичные, подключичные, надлопаточные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Пальпируются только нижнечелюстные лимфатические узлы: подвижные, безболезненные, 9 мм в диаметре, мягкой консистенции.
Форма черепа обычная. Глазные симптомы отрицательны. Щитовидная железа пальпируется, величиной 1,5 см, без узлов, мягкой консистенции, безболезненна. Зоб отсутствует. Расширения шейных вен не наблюдается.
Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц достаточный, участков атрофии и дистрофии мышц не наблюдается. Сила мышц хорошая. Суставы правильной формы, не изменены, движения в них сохранены в полном объеме. Позвоночник правильной “S”-образной формы.
Сердечнососудистая система
Осмотр: Грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок не просматривается. Патологическая пульсация сонных артерий не наблюдается. Набухание яремных вен отсутствует. Сердечный толчок отсутствует.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье по среднеключичной линии, усиленный, протяженностью 2 см. Систолического и диастолического дрожания нет. Эпигастральной пульсации нет.
Пульс симметричен на обеих руках, ритмичный, удовлетворительный по напряжению, наполнению, хороший по высоте, частота пульса 72 уд/мин.
Частота сердечных сокращений 72 в минуту.
АД на правой и левой руках одинаково, 130/80.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая:
4 межреберье – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины
5 межреберье – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя:
3 межреберье – между l.sternalis и l.parasternalis слева.
Левая:
5 межреберье – на l.medioclavicularis sin.
4 межреберье – на l.medioclavicularis sin.
3 межреберье – на 1 см кнутри от l.medioclavicularis sin.
Границы относительной сердечной тупости расширены на влево на 1 см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая: 4 межреберье – у левого края грудины.
Верхняя: 4 ребро.
Левая: 5 межреберье – на 1 см кнутри от границ ОСТ
Перкуссия сосудистого пучка:
Справа:
1 межреберье –не выходит за пределы края грудины.
2 межреберье–не выходит за пределы края грудины.
Слева:
1 межреберье –не выходит за пределы края грудины.
2 межреберье–не выходит за пределы края грудины.
Сосудистый пучок за пределы грудины в I и II межреберьях не выходит.
Аускультация:
1 точка – область верхушки – митральный клапан – тоны сердца ритмичные, приглушены, 1 тон громче и продолжительнее, чем 2ой. Шумов нет.
2 точка – 2 межреберье у правого края грудины – аортальный клапан – тоны сердца ритмичные, приглушены, 2 тон преобладает над 1ым. Шумов нет.
3 точка – 2 межреберье у левого края грудины – пульмональный клапан – тоны сердца ритмичные, приглушены, 2 тон преобладает над 1ым, акцент 2 тона на аорте. Шумов нет.
4 точка – область прикрепления мечевидного отростка к грудине – трикуспидальный клапан – тоны сердца ритмичные, приглушены, 1тон преобладает над 2ым. Шумов нет.
5 точка – точка Боткина – патологических шумов нет.
Дыхательная система
Осмотр: Форма грудной клетки правильная. Грудная клетка симметрична. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании. Над- и подключичные ямки сглажены. Глубина дыхания удовлетворительная.
Частота дыхания – 17 в минуту. Дыхание ритмичное, равномерное. Брюшной тип дыхания.
Пальпация: Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Припухлостей и деформации нет. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание над симметричными поверхностями проводится одинаково, не изменено.
Топографическая перкуссия легких:
Нижние границы
| справа | слева | |
| l. parasternalis | 6 ребро | - |
| l. medioclavicularis | 6 межреберье | - |
| l. axillaris anterior | 7 межреберье | 7 межреберье |
| l. axillaris media | 8 межреберье | 9 межреберье |
| l. axillaris posterior | 9 межреберье | 9 межреберье |
| l. scapularis | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l. paravertebralis | ост. отросток Th 11 | ост. отросток Th 11 |
Верхние границы
| спереди | 4 см выше ключицы | 4 см выше ключицы |
| сзади | VII шейный позвонок | VII шейный позвонок |
Активная подвижность нижнего легочного края
| l.axillaris media | 7 см | 7 см |
Сравнительная перкуссия легких: над всеми легочными полями выявляется ясный легочный звук
Аускультация: над всей поверхностью легких в точках сравнительной перкуссии выслушивается жесткое дыхание. Хрипов и других побочных дыхательных шумов нет.
Пищеварительная система
Осмотр: при осмотре полости рта слизистая влажная, язык влажный, розовый, сосочковый слой выражен, без следов зубов. Зев чистый.
Живот правильной формы, симметрично участвует в дыхании.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Патологических образований не определяется. Мышечная защита отсутствует.
При глубокой пальпации:
- в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, диаметром 3 см, в форме цилиндра, плотноэластической консистенции, безболезненная, не урчащая, мало подвижная с гладкой поверхностью.
- в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, диаметром 4 см, в форме цилиндра, плотноэластической консистенции, безболезненная, слабо урчащая, подвижная с гладкой поверхностью.
- поперечно-ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, диаметром 4 см, в форме цилиндра, плотноэластической консистенции, безболезненная, не урчащая, подвижная, с гладкой поверхностью.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Печень пальпируется у края реберной дуги, не выходит за ее пределы.
Край печени острый, плотноватый, гладкий, безболезненный.
Симптомы Керра, Мюсси, Ортнера , Мерфи, отрицательны.
Селезенка не пальпируется лежа на спине и лежа на боку.
Перкуссия:
Размеры печени по Курлову 10/8/7 см.
Верхний полюс селезенки перкуторно определяется на уровне 9 ребра по
l. axillaris media.
Мочевыделительная система
Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно.
Предварительный диагноз
На основании
- жалоб больного на сильную давящую боль за грудиной, не проходящую после приема нитроглицерина, на одышку, возникающую при физической нагрузке;
- анамнеза заболевания – ранее имеющийся приступ ишемии миокарда, скачок артериального давления;
- анамнеза жизни – больной длительное время курит, употребляет алкоголь, имеет отягощенную наследственность по гипертонической болезни;
- объективных данных – расширение границ относительной сердечной тупости влево на 1 см, жесткое дыхание при аускультации
можно поставить предварительный диагноз:
Осн.: ИБС, острый инфаркт миокарда 1 типа
Осл.: Хроническая сердечная недостаточность II ФК по NYHA
Соп.: Хронический бронхит
План обследования больного
1.ЭКГ в покое – для уточнения диагноза, определения локализации, глубины поражения (Q или не Q), а также для дифференциального диагноза.
2.Биохимический анализ крови с определением специфических маркеров поражения миокарда – через 5 часов тропонин I и Т, МВ фракция , КФК, неспецифический маркер – через 3 часа миоглобин.
3.Клинический анализ крови – картина воспалительных изменений: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышения СОЭ.
4.ЭхоКГ – для оценки состояния сократительной функции миокарда, а также чтобы провести дифференциальный диагноз между инфарктом миокарда, тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии, перикардитом.
5.Коронарография – позволяет визуализировать коронарные артерии и выявить окклюзию.
6.Рентгенография органов грудной клетки – для оценки состояния легочной ткани и выявления признаков застоя в малом круге кровообращения.
7.Суточный мониторинг ЭКГ – для выявления возможных нарушений ритма.
Данные лабораторных и инструментальных исследований и заключение консультантов
Клинический анализ крови
| показатель | от 02.11.09 | от 03.11.09 | от 13.11.09 |
| эритроциты, *1012 /л | 3,46 | 3,26 | 3,59 |
| гемоглобин, г/л | |||
| гематокрит, % | 34,8 | 32,3 | 35,1 |
| MCV, fl | 100,6 | 98,8 | 97,7 |
| тромбоциты, *109 /л | |||
| лейкоциты, *109 /л | 15,4 | 12,8 | 9,2 |
| лимфоциты, % | 13,6 | 23,8 | |
| моноциты, % | 8,1 | 7,4 | |
| нейтрофилы, % | 78,3 | 66,4 | |
| п/я, % | - | - | |
| с/я, % | 78,3 | 66,4 | |
| эозинофилы, % | - | - | 1,7 |
| базофилы, % | - | - | 0,7 |
| СОЭ, мм/ч | - | ||
| ЦП | 0,98 | 1,02 | 0,97 |
Заключение:
- В анализе от 2 ноября выявлена нормохромная анемия, снижение гематокрита, лейкоцитоз, относительная лимфопения
- В анализе от 3 ноября выявлена нормохромная анемия, снижение гематокрита, лейкоцитоз
- В анализе от 13 ноября выявлена нормохромная анемия, снижение гематокрита, тромбоцитоз, ускорение СОЭ
Тропонин Т
02.11.09 – 1,5 ug/л (норма – менее 0,1)
Положительный тропониновый тест указывает на инфаркт миокарда
Кровь на RW, HBsAg, antiHCV отрицательна.
Биохимический анализ крови
| показатель | 02.11.09 | 03.11.09 | 09.11.09 |
| белок общий, г/л | - | ||
| ALT, Е/л | |||
| AST, Е/л | |||
| КФК об., Е/л | |||
| КФК МВ, Е/л | |||
| билирубин об., мкмоль/л | 11,0 | 5,0 | 5,0 |
| глюкоза, ммоль/л | 5,9 | 5,6 | 4,6 |
| калий, ммоль/л | - | 4,5 | 5,1 |
| натрий, ммоль/л | - | ||
| кальций об., ммоль/л | - | 2,12 | - |
| кальций ион., ммоль/л | - | 1,13 | 1,19 |
| мочевина, ммоль/л | 5,4 | 4,9 | 5,0 |
| креатинин, мкмоль/л | |||
| холестерин, ммоль/л | - | 5,7 | - |
| триглицериды, ммоль/л | - | 4,46 | - |
| ЛПНП, ммоль/л | - | 2,99 | - |
| ЛПВП, ммоль/л | - | 0,80 | - |
Заключение:
- В анализе от 2 ноября выявлено повышение активности аминотрансфераз, креатинфосфокиназы – общей и МВ фракции;
- В анализе от 3 ноября выявлено повышение активности аминотрансфераз, креатинфосфокиназы – общей и МВ фракции, снижение общего кальция, повышение холестерина триглицеридов и атерогенных липопротеидов, в то время как антиатерогенные липопротеиды снижены;
- В анализе от 9 ноября снижен ионизированный кальций;
Коагулограмма, выполненная в связи с приемом антикоагулянтов и антиагрегантов
(Варфарин, Аспирин, Гепарин)
| АЧТВ | |
| ПТ время | 12.2 с |
| Протромбин | 116 % |
| МНО | 0,91 |
Выявлено снижение МНО
(нормальные интервалы для терапии Варфарином – 2.5-3.5)
Общий анализ мочи от 3 ноября 2009 г
| цвет мочи | соломенно-желтый |
| прозрачность | мутная |
| удельный вес | |
| реакция мочи | кислая |
| лейкоциты | сплошь в поле зрения |
| эритроциты | выщелоченные |
| ацетон | |
| уробилин | |
| эпителий плоский | |
| кристаллы, оксалаты | нет |
| бактерии | нет |
| слизь | +\- |
| белок | |
| сахар |
Заключение: пиурия, микрогематурия
ЭКГ
| 03.11.09 | PQ 0.16 с; QRS 0,08 с; QT 0.36 с; ритм синусовый; ЧСС 85 в минуту; закономерная динамика нижнебокового Q ИМ левого желудочка |
| 04.11.09 | PQ 0.26 с; QRS 0,10 с; QT 0.44 с; ритм синусовый; ЧСС 98 в минуту; ЭКГ без существенной динамики |
| 05.11.09 | PQ 0.18 – 0,30 с; QRS 0,10 с; QT 0.40 с; ритм синусовый; ЧСС 74 в минуту; при сравнительном анализе ЭКГ от 4 ноября нарастание степени АВ-блокады, II степень 1ый тип |
| 06.11.09 | PQ 0.18 – 0,30 с; QRS 0,11 с; QT 0.40 с; ритм синусовый; ЧСС 80 в минуту; ЭКГ без существенной динамики; сокращение АВ блокады II степени |
| 09.11.09 | PQ 0,37 с; QRS 0,10 с; QT 0,38 с; ритм синусовый; ЧСС 80 в минуту; улучшение АВ-проведения – АВ блокада 2 степени переходит в 1ую степень |
| 11.11.09 | ЭКГ без значимой динамики |
| 18.11.09 | PQ 0,16 с; QRS 0,10 с; QT 0,40 с; ритм синусовый; ЧСС 67; ЭКГ картина нижнебокового ИМ |
Суточный мониторинг ЭКГ от 12.11.09
ЧСС средняя днём 84 в минуту, минимальная 61 в минуту, максимальная 115 в минуту; средняя ночью 65 в минуту, минимальная 60 в минуту, максимальная 83 в минуту. Циркадный индекс 129 %
На фоне синусового ритма с ЧСС от 65 до 115 – средняя 76 – в минуту регистрируются следующие типы нарушений ритма:
1. одиночная желудочковая экстрасистолия 1 типа, всего 1 за сутки
2. одиночная наджелудочковая экстрасистолия, всего 8 за сутки
В течение суток наблюдалось удлинение корригируемого интервала QT свыше 450 мс в течение 1 ч 45 мин (7 % времени)
Вариабельность ритма сердца снижена. Соотношение высокочастотного и низкочастотного компонентов сбалансировано.
ЭхоКГ
Заключение: небольшая дилатация полости левого желудочка; стенки левого желудочка симметрично утолщены – толщина МЖП 14 (норма 11), толщина ЗСЛЖ 30 (норма 11). Глобальная сократимость миокарда левого желудочка нормальная (нижняя граница нормы). Фракция выброса 50 %. Размер полости правого желудочка увеличен – 41 при норме до 31. Акинезия базальных сегментов ЗСЛЖ. Аорта не расширена, аортальный поток нормальный. Митральная регургитация I степени. Легочный поток нормальный. Диастолическое наполнение ЛЖ нарушено по ригидному типу.
Коронарная ангиография от 4 ноября 2009 года
Тип кровоснабжения сердца – правый доминантный
Левая коронарная артерия – LCA
- главный ствол – без значимого стенозирования
- левая нисходящая ветвь – LAD короткая окклюзия на уровне отхождения 1 диагональной артерии
- огибающая ветвь – без значимого стентирования; коллатеральное, ретроградное заполнение периферии RCA.
Правая коронарная артерия – RCA – окклюзия в проксимальном отделе
Наличие межбассейновых перетоков: есть
Консультация хирурга от 06.11.09
Заключение: в связи с наличием комбинированного геморроя не противопоказано назначение антикоагулянтов. Дополнительно: дюфалак, отруби, детралекс, проктогливенол.
Окончательный диагноз
На основании
- жалоб больного на сильную давящую боль за грудиной, не проходящую после приема нитроглицерина, на одышку, возникающую при физической нагрузке;
- анамнеза заболевания – ранее имеющийся приступ ишемии миокарда, скачок артериального давления;
- анамнеза жизни – больной длительное время курит, употребляет алкоголь, имеет отягощенную наследственность по гипертонической болезни;
- объективных данных – расширение границ относительной сердечной тупости влево на 1 см, жесткое дыхание при аускультации;
- результатов лабораторно-инструментальных данных – положительный тропониновый тест, повышенная активность КФК МВ фракции, общей КФК, аминотрансфераз, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышенный холестерин, триглицериды, атерогенные липопротеиды, снижение антиатерогенной фракции липопротеидов, дилатация левого желудочка, ЭКГ-признаки, окклюзия правой коронарной артерии
можно поставить окончательный диагноз:
Осн.: ИБС, острый Q инфаркт миокарда нижнебоковой стенки левого желудочка 1 тип от 01.11.09, рецидив в той же зоне от 18.11.09, ангиопластика и стентирование правой коронарной артерии и левой нисходящей ветви от 19.11.09.
Осл.: Атриовентрикулярная блокада II степени I типа. Хроническая сердечная недостаточность I стадии, II ФК по NYHA
Соп.: Нормохромная анемия. Хронический бронхит вне обострения.
Дифференциальный диагноз
Ведущим симптомом в клинике ОИМ являются боли, охватывающие загрудинную и эпигастральные области. Боли за грудиной также встречаются при стенокардии, а в эпигастральной области – при обстрении язвенной болезни желудка.
При спонтанной стенокардии боли носят приходящий характер и довольно быстро купируются приемом нитроглицерина. При инфаркте миокарда боли постоянного характера и не купируются нитратами. Больной принимал нитроглицерин и валидол но купировать боль ему не удалось. При стенокардии отсутствуют какие либо изменения в анализе крови, за исключением гиперхолестеринемии, в то время как у больного выявлены специфические (тропонин Т, МВ фракция КФК) и неспецифические (миоглобин) маркеры поражение миокарда.
При обострении язвенной болезни желудка боли возникают в связи с приемом пищи, не связаны с физической активностью и эмоциональными переживаниями, снимаются приемом антацидов и др. препаратов. При остром инфаркте миокарда снять боль можно только наркотическими анальгетиками и отсутствует связь с приемом пищи.
При язвенной болезни сами боли носят сезонный характер, а при инфаркте миокарда они возникают однократно, внезапно. Также при язвенной болезни желудка не характерны изменения ЭКГ и биохимического анализа крови, в то время как при инфаркте миокарда такие изменения носят диагностический характер.
Этиология и патогенез