Status praesens
Anamnesis vitae
Пациентка родилась в 1953 году, в Архангельске, в семье рабочего.
Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными.
Имеет техническое образование. Работала с 1971г. по 2007г. консультантом с техникой. На данный момент является пенсионеркой. Не работает.
Не замужем. Детей нет.
Из перенесённых заболеваний отмечает гастрит, камни в почках, ишемическая болезнь сердца, хронический калькулезный панкреатит. В детстве из перенесенных заболеваний: корь, ветрянка. Болезнь Боткина, туберкулёз, сахарный диабет, венерические заболевания, и травмы отрицает. Наличие контакта с инфекционными больными и нахождение в местностях с неблагополучной санитарно-эпидемиологической обстановкой отрицает.
Отмечает непереносимость на сульфаниламиды. Алкоголь не употребляет,
не курит, гемотрансфузий не проводилось.
Гинекологический анамнез: менопауза.
В настоящее время материально-бытовые условия хорошие.
Наследственность не отягощена.
Общий осмотр
Общее состояние больной на момент осмотра удовлетворительное,
положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение
правильное, конституция нормостеническая.
Вес 55 кг, рост 156 см, температура тела 36,6 С.
Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий,
расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её
эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических
изменений.
Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.
Подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.
Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные,
подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые ,
паховые , подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.
Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена.
Контрактур, уплотнений в мышцах нет.
Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за
исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии
костей нет.
Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без
изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, при движении в коленном суставе отмечается хруст (лет 30 назад больная стукнулась коленкой).
Болезненности при пальпации суставов нет.
Система дыхания.
Состояние верхних дыхательных путей: дыхание свободное,
осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация
придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней
не определяется. Голос без осиплости.
Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая,
эпигастральный угол близок к 90о. Ширина межрёберных промежутков около
1 см, направление рёбер косое.
Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают
плотно, тип дыхания грудной, движения грудной стенки равномерные,
ритмичные, дыхание средней глубины, 18 в минуту. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность
отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание
проводится на обе половины грудной клетки равномерно. Трения плевры нет.
Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии лёгких определяется
ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких.
Топографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
на уровне остистого отростка
l.paravertebralis 11 грудного позвонка 11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Аускультация лёгких: над всей поверхностью лёгких - везикулярное
дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония
одинакова над симметричными участками обоих лёгких.
Система кровообращения.
Исследование артерий и вен: при осмотре проекций артерий и вен
видимых изменений не определяется. Пульс на лучевых артериях обеих рук
симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения.
Частота пульсовых колебаний – 70 в минуту, дефицита пульса нет. Видимой
пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых
артериях обеих рук одинаково и равно 130/60 мм ртутного столба.
Перкуссия сердца:
границы относительной сердечной тупости
граница местонахождение
правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
граница местонахождение
правая левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье
Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, несколько приглушены,
ЧСС – 70 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических
ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта: при осмотре полости рта его слизистая розового
цвета, чистая, влажная. Язык обложен беловатым налётом, сосочки сохранены,
влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет.
Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.
Осмотр живота: не вздут, подкожных вен живота нет.
Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий,
отмечается некоторая болезненность в правом подреберье. Напряжения,
расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет.
Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правом
подреберье. Симптом Кера отрицательный. В левой подвздошной области
пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром
около 2,5 см, безболезненного и подвижного. В правой подвздошной области
пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого,
безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальные отделы
подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не
пальпируются.
Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной
полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.
Симптом Ортнера отрицательный.
Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумы
перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами
аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по
левой парастернальной линии. Стул оформленный.
Перкуссия печени - границы печени:
верхняя - V межреберье по правой срединноключичной линии.
нижняя - на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.
Край печени расположен по краю реберной дуги. При пальпации нижней край печени мягкий, острый, ровный, безболезненный
Размеры печени по Курлову
1 размер печени - 9см
2 размер - 8см
3 размер - 7см.
Селезёнка: перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см.
Пропальпировать её не удаётся.
Мочевыделительная система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной
области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не
пальпируется.
Нервно-эндокринная система.
Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется
её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Умственное
развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон беспокойный. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены.
Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Фотореакции живые,
нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии.
Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.