Anamnesis morbi

Жалобы при поступлении

Паспортные данные

Клинический диагноз

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ХVII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ХVI. ЭПИКРИЗ

ХV. ДНЕВНИК

Дневники наблюдения за больным пишутся с первого по третий день курации. В дневниках отражается состояние пациента на день осмотра, описываются изменения в общем состоянии и местном статусе, указывается динамика течения заболевания (ухудшение, улучшение, без перемен), записываются диагностические и лечебные манипуляции, даются конкретные назначения больному.

 

Описывается течение болезни у курируемого пациента. В сжатом виде излагаются жалобы, данные анамнеза и результаты проведенного обследования, установленный диагноз, характер, результаты проведенного хирургического или консервативного лечения, вид операции, течение послеоперационного периода, развившиеся осложнения, отражается состояние больного при выписке.

Составляется прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности пациента.

Даются рекомендации больному при выписке.

Предлагается план социально-трудовой реабилитации.

 

Дата. Подпись.

 

Учебное издание

 

 

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

для студентов 4 курса лечебного факультета

 

 

Практическое пособие

 

 

Составители: Иоскевич Николай Николаевич

Смотрин Сергей Михайлович

Можейко Михаил Александрович

Маслакова Наталья Дмитриевна

Василевский Владимир Петрович

 

Ответственный за выпуск: И.Г. Жук

 

Печатается в авторской редакции

Компьютерная верстка: А.В. Яроцкая

 

Сдано в набор 12.05.2005. Подписано в печать 18.05.2005

Формат 60х84/16. Бумага офсетная.

Печать RISO. Гарнитура Таймс.

Усл. печ. л. 0,7. Уч.-изд. л. 0,5. Тираж 100 экз. Заказ 93

 

Учреждение образования

«Гродненский государственный медицинский университет».

ЛИ № 02330/0133347 от 29.06.2004. ул. Горького, 80, 230015, Гродно.

 

Отпечатано на ризографе в издательском отделе

Учреждения образования

«Гродненский государственный медицинский университет»

ул. Горького, 80, 230015, Гродно.

748861, 58 лет

 

 

 

Основное заболевание: Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, обострение.

 

Осложнение основного заболевания: нет

 

Сопутствующие заболевания: гастрит, анемии, ИБС, хронический калькулезный панкреатит.

 

Время курации с 28 сентября по 3 октября 2012г.

 

Куратор – студентка 4 курса, 11 группы, лечебного факультета, Самородова Светлана Владимировна

 

 

 

 

1. Код больного 748861

 

2. Пол Женский

 

3. Возраст 44 года

 

4. Семейное положение не замужем

 

5. Дата и время

поступления 25.09.2012г, 16:51

 

6. Диагноз

направившего ЖКБ: Острый холецистит

учреждения

 

7. Диагноз при ЖКБ: хронический холецистит, обострение

поступлении

 

8. Клинический диагноз:

 

Основное заболевание: Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, обострение

 

Осложнения основного заболевания: нет

 

Сопутствующие заболевания: гастрит, анемия, ИБС, хронический калькулезный панкреатит.

 

9. Операция: в плановом порядке (холецистэктомия).

 

10. Дата выписки: 03.10.2012г.

 

 

На момент поступления:

С 16.09.12г больную беспокоили боли в правом подреберье, возникающие периодически. С 21.09.12г боли усилились, повышение температуры тела до 38,4 С, тяжесть в правом подреберье. Также больная жаловалась на желтизну лица.

 

Жалобы в момент курации:

На момент курации больная жалоб не предъявляла.

 

 

Считает себя больной около 3х лет, когда впервые появились острые, приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку. Была обследована врачами и поставлен диагноз желчекаменной болезни. Прошла лечение в стационаре.