VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

VI. МЕСТНЫЙ СТАТУС

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

 

Язык: влажный, обложенный (характер налета, наличие трещин, язв на языке).

Живот: форма, наличие деформаций, рубцов, вздутие живота, участие передней брюшной стенки в акте дыхания.

Пальпация живота: наличие или отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки, его локализация, распространенность и интенсивность, болезненность при пальпации (ее локализация и интенсивность), наличие симптомов раздражения брюшины; результаты пальпации печени, селезенки, почек, отделов толстого кишечника; наличие дефектов в брюшной стенке (их локализация и размеры), опухолевидных образований и инфильтратов (их локализация, величина, консистенция, подвижность, болезненность).

Перкуссия живота: наличие жидкости в брюшной полости (укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота, меняющее свои границы при перемене положения туловища), свободного газа (исчезновение печеночной тупости, высокий тимпанический звук в эпигастрии), границы печени по Курлову, размеры селезенки.

Аускультация живота: определяется характер кишечных шумов.

Прямая кишка (по показаниям проводится совместно с преподавателем): осмотр области заднепроходного отверстия (наличие наружных геморроидальных узлов, кондилом, трещин, свищей). При пальцевом исследовании прямой кишки описывается тонус сфинктера, скопление каловых масс, инфильтраты, опухоли. У мужчин определяются размеры и эластичность предстательной железы.

 

 

Наличие изменений наружных половых органов.

Наличие изменений в поясничной области, наличие или отсутствие болезненности при пальпации и поколачивании в поясничной области.

Гинекологическое исследование (по показаниям проводится совместно с преподавателем): выделения из влагалища, положение матки размер и ее консистенция, характеристика сводов (свободные, наличие инфильтратов), болезненность при смещении шейки матки, изменения придатков матки.

 

Осмотр и пальпация щитовидной железы. Характер и степень ее увеличения (диффузное, узловое, смешанное), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция, взаимоотношение с окружающими тканями, смещаемость при глотании. Описываются клинические признаки, свидетельствующие о повышении функции щитовидной железы (пучеглазие, симптомы Грефе, Штельвага, Кохера, Мебиуса и др.).

 

Поведение больного: спокойное, повышенная раздражительность, мнительность, нервозность и т.д. Отношение к своему заболеванию (уверенность в выздоровлении, или наоборот, склонность переоценивать тяжесть заболевания и т.д.).

Чувствительность: тактильная, болевая, температурная, глубокая.

Зрение, слух, обоняние (дается общая характеристика, без применения специальных методов обследования).

 

Подробно записываются объективные данные, касающиеся части тела, системы или органа, которые поражены острым или хроническим заболеванием, полученные на основании осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации и других клинических методов исследования. Указываются выявленные симптомы и проведенные функциональные пробы с расшифровкой способа их выявления и значения.

 

 

В данном разделе обосновывается предварительный диагноз. Указывается, на основании каких конкретных жалоб, данных анамнеза заболевания, анамнеза жизни, результатов объективного общеклинического обследования выставляется предварительный диагноз. Предварительный диагноз выставляется с учетом классификации МКБ – 10 и принятых в клинике классификаций.