Тула, 2003 г.
Кафедра внутренних болезней.
Медицинский факультет.
Тульский Государственный университет.
Министерство общего и профессионального образования РФ. ______________________________________________
XIV. ЭПИКРИЗ.
XIII. ЛЕЧЕНИЕ.
XII. ПАТОГЕНЕЗ
XI. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗ
X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
IX. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В УРОЛОГИИ. УЗИ. ТРУЗИ.
VIII. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Катетеризация мочевого пузыря, бужирование уретры .Уретроскопия, цистоскопия хромоцистоскопия, катетеризация мочеточников с раздельным забором мочи.
Рентгенологические методы исследования. Компьютерная томография. Спиральная КТ
Магнитнорезонансная томография. Ангиоренография. Радионуклидные методы исследования
(радиоренография, костей скелета).
Основное заболевание, его осложнения. Сопутствующие заболевания.
Клинический диагноз обосновывается данными характерных жалоб, анамнеза, лабор аторных, инструментальных данных лучевой диагностики, консультации специалистов.
Лечение. Рекомендуемое лечение при данном заболевании и у курируемого (ой) пациента. Показания к оперативному лечению.
Ф.И.О., возраст, дата поступления в клинику, диагноз, проведенное лечение. Прогноз ближайший, отдаленный, жизненный, трудовой. Трудоустройство.
Зав. кафедрой урологии
с курсом ИПО
профессор В.Н. Павлов
Клинический диагноз:
Основной: хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.
Сопутствующий: Эмфизема.Пневмосклероз.Нарушение ФВД по об-
структивному типу II степени.
Выполнила: студентка VI курса,
группа 930171
Русанова С.В.
Проверил: преподаватель Гулина О.П.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. больного: Корнев Пётр Иванович ;
Пол: м.;
Возраст:57 лет;
Профессия и место работы: ООО «Стройко», сторож;
Домашний адрес: г. Тула, ул.Вильямса, дом 30, кв.16.
Дата поступления: 10.10.2002 г.
Диагноз при поступлении: хронический бронхит, стадия обострения;
Диагноз клинический: хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.
Осложнение: Эмфизема. Пневмосклероз. Нарушение ФВД по обструктивному типу II степени.
ЖАЛОБЫ: на общую слабость,утомляемость, одышку с затруднённым выдохом, кашель, с выделением небольшого количества желтоватой трудноотделяемой мокроты, повышение температуры до
38,5 °;
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:в 1995г.,перенес о.бронхит,в дальнейшем отмечала периодические обострения в осеннее-зим-ний период,протекающее с повышением температуры до 38,0°,кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты,быстрая утомляемость, одышка.
Настоящее ухудшение – после переохлаждения, когда появились жалобы на общую слабость,утомляемость, одышку с затруднённым выдохом, кашель, с выделением небольшого количества желтоватой трудноотделяемой мокроты,повышение температуры до 38,5 °.За медицинской помощью не обращался, общее состояние ухудшилось , поэтому обратился за консультацией к терапевту.После обследования в ТКДЦ, направлен на госпитализацию в пульмонологическое отделение ТОБ.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.Родился в г.Туле, вторым ребёнком в семье.Рос и развивался соответственно возрасту.В школу пошёл с 7 лет.Окончил 10 классов.Имеет средне – специальное образование,работал токарем на Тульском Оружейном заводе.В нас-тоящее время работает сторожем.Материально-бытовые условия удовлетворительно,питание полноценное.Проф.вредность –отрицает.Условия работы неблагоприятные (сквозняки)
Перенесенные заболевания:ОРЗ,простудные,в 2002 г. – нижнедолевая правосторонняя пневмония, в 1987 г. – аппендэкто-мия,хр.гастродуоденит;Туберкулез,гепатит,ЗППП,ВИЧ- отрицает.
Перенесенные травмы и повреждения: отрицает.
Семейный анамнез и наследственность: не отягощена.
Аллергоанамнез: без особенностей.
В течении последних трех месяцев поездок за пределы Тульской области не было,контакт с инфекционными больными- отрицает,.
Вредные привычки: по пачке сигарет в день
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние:ближе к удовлетворительному.Сознание – ясное.Положение – активное.Телосложение нормостеническое , умереннного питания.Кожа и слизистые:кожные покровы–физиологической окраски,чистые,видимые слизистые имеют нор-мальную окраску.Подкожная клетчатка:развита умеренно,отёков нет.Периферические лимфатические узлы не пальпируют-ся. Костно-мышечная система:без особенностей.Щитовидная железа не увеличена;
Органы дыхания:Грудная клетка(при осмотре):без видимой деформации и ассиметрии,увеличение межреберных проме-жутков,активное участие вспомогательных дыхательных мышц в акте дыхания,подъем вверх всей грудной клетки во время вдоха,эпигастральный угол больше 90 ˚,лопатки плотно прижаты к грудной клетке.Тип дыхания:смешанное,ортопное. Одышка:экспираторная.Ритм дыхания:правильный.ЧДД-23/мин.При пальпации:безболезненна.Голосовое дрожание- ослаб-ленно,одинаково на симметричных участках грудной клетки.При сравнительной перкуссии: коробочный звук по обеим сто-ронам грудной клетки с небольшим укорочением в нижнебо-ковом отделе (по заднее-подмышечной линии) .
При топографической перкуссии :
Высота стояния верхушек.
| справа | слева | |
| спереди | 4 см выше ключицы | 4 см выше ключицы |
| сзади | на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка | на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка |
| ширина полей Кренинга | 4 см | 4 см |
Нижняя граница легких :
| Место перкуссии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная линия. | 6 межреберье. | --- |
| Среднеключичная линия. | 7 ребро . | --- |
| Передняя подмышечная линия. | 8 ребро. | 8 ребро. |
| Средняя подмышечная линия. | 9 ребро. | 9 ребро. |
| Задняя подмышечная линия. | 10 ребро. | 10 ребро. |
| Лопаточная линия. | Остистый отросток 11 грудного позвонка . | Остистый отросток 11 грудного позвонка. |
| Паравертебральная линия. | Остистый отросток 12 грудного позвонка. | Остистый отросток12 грудного позвонка. |
Подвижность нижних краёв легких :
| Линия | Подвижность нижнего края (см.) | |||||
| ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ | ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ | |||||
| Вдох | Выдох | Сумма | Вдох | Выдох | Сумма | |
| Среднеключичная линия. | ---- | ---- | ---- | |||
| Среднеподмышечная линия. | ||||||
| Лопаточная линия. |
При аускультации: дыхание ослабленное,везикулярное,симметрично проводится с обеих сторон,по всем легочным полям - умеренное количество сухих басовых хрипов . Бронхофония :незначительно усиленна.
Сердечно-сосудистая система:Поверхность области сердца не изменена.Верхушечный толчок определяется в 5-ом межре-берье по среднеключичной линии слева., разлитой (площадь 2,5 см ). Границы относительной тупости сердца в норме.
Относительная сердечная тупость.
| Граница | Место определения | Локализация |
| Правая | Внутри от l.мediaclavicularis в IV межреберье | На 2 см. кнаружи от правой грудной линии |
| Левая | Справа от l.axyllaris media в V меж-реберье | По l. axyllaris media в V межреберье |
| Верхняя | III межреберье слева | III межреберье |
Абсолютная сердечная тупость.
| Граница | Место определения | Локализация |
| Правая | На l.sternalis dextra в IV межреберье | Определяется на 1,5 см. кнутри от левой грудинной линии |
| Левая | В V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости | На 1,5 см. кнаружи от l. мediaclavi-cularis |
| Верхняя | Соответствует границе относительной сердечной тупости. | В III межреберье |
Поперечник сердца.
| Размеры | Место исследования | Величина |
| Справа | IV межреберье до l. mеdiana аnterior | 3см. |
| Слева | V межреберье до l. mеdiana anterior | 8см. |
| Поперечник | Сумма размеров | 11 см. |
Аускультативно:Тоны сердца ритмичные,приглушенны,патологические шумы не выслушиваются.Пульс ритмичный,равно-
мерный,частота 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения,ненапряжён. АД 140/90 мм. рт. ст.
Пищеварительная система:запах изо рта нет,слизистая оболочка рта обычной окраски,чистый,язык влажный,без налёта.
Живот обычной формы,симметричный,передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.При поверхностной пальпации
живот мягкий,б/б.Симптомов раздражения брюшини нет.При глубокой пальпации патологии не выявлено.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии - 10 см;
по срединной линии - 9 см;
по левой рёберной дуге - 7 см.
При пальпации -край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.Пальпация в точке желчного пузыря безболезненна.
Поджелудочная железа не пальпируется.Селезёнка- при перкуссии поперечник селезёночной тупости определяется между
IX и XI ребрами слева на 4 см латеральнее линии сosta clavicularis и равен 3,5 см. Длинник - по ребру и равен 6 см.Селезён-
ка не пальпируется. (0-6/4).Стул- 1 раз в день, оформленный
Мочеполовая система:При осмотре области почек патологических изменений не выявляется, почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в верхних и нижних мочеточниковых точках отсутствует. Симптом«поколачивания» отрицательный с обеих стороны. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Мочеиспускание не нарушено.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Общий анализ крови( 10.10.2002 г.) Эр- 4,2 х 1012 /л, L – 12 х 109 / л (↑), СОЭ – 25 мм / час (↑), Hb – 128 гр / л, Ц.П. - 0,9, Э – 3 , П/я – 3, С/я – 66, Л-25, М-3, сахар – 4 ммоль / л, ПТИ-98 %
Биохимия крови (14.10.2002 г.): креатинин – 90 мкмоль / л ,общий белок – 66 гр / л, билирубин – 13,4 мкмоль / л , АЛТ – 0,08 ммоль /л, АСТ – 0,165 ммоль / л, мочевина – 5,0 ммоль / л
Анализ мочи.(11.10.2002 г.)
Цвет светло-желтый Белок нет
Прозрачная Сахар нет
Реакция кислая
Уд. вес 1,012
Лейкоциты нет
Анализ мокроты на BK (11.10.2002 г.) : не обнаружено
Анализ мокроты на АK (11.10.2002 г.) : не обнаружено