Обоснование и задачи предварительного диагноза.

На основании обобщения заключений по каждому из разделов расспроса больного с анализом данных физического обследования с учетом истории развития заболевания, причинных факторов его возникновения с элементами предположения (гипотезы) проводится поиск нозологической формы с аналогичными клиническими признаками, подобными причинными факторами возникновения и развития его, вносится суждение о диагнозе.

Постановка предварительного диагноза ставит студента перед необходимостью повторного самостоятельного размышления над жалобами, анамнезом болезни и жизни, над фактами наследственности, профессиональных и бытовых условий, но на новом, более высоком уровне, ибо эти размышления исходят из анализа конкретных признаков патологии, выявленных при расспросе во взаимосвязи с обнаруженными конкретными патологическими признаками при физикальном исследовании. Знание признаков предполагаемого заболевания, обретенные при теоретической подготовке ориентируют студента на поиск предполагаемых, пока что не выявленных дополнительных признаков, характерных для того вероятного заболевания, при котором имеются найденные конкретные признаки.

Следовательно, предварительный диагноз служит основанием для поиска рационального и целенаправленного плана дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования. Предварительный диагноз, построенный по предлагаемой схеме ориентирует студента на специальные, обоснованные рассуждением, методы дополнительного обследования с учетом индивидуальной патологии у больного. Именно выборочное, но многоплановое обследование специальными диагностическими методами, ориентированное в направлении подтверждения и уточнения предварительного диагноза приводит к разрешению диагностического предположения с элементами гипотезы т.е. к более обоснованному клиническому диагнозу. В истории болезни должно быть представлено содержание поэтапного хода суждений студента, приближающих его к написанию диагноза (гл.V).

5.2. Структура диагноза. Диагноз строится с последовательным описанием заключений о патологии у пациента при соблюдении терминологии, предусмотренной Международной классификацией болезней. Включает следующие разделы.

5.2.1. Диагноз основного заболевания. Является нозологическим, с отражением этиологии, патогенеза, анатомических и функциональных разделов. За основное заболевание следует принимать заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику, которое является первоочередной причиной временной или постоянной утраты трудоспособности, угрозой жизни и первоочередным показанием лечения. В случае летального исхода за основное заболевание принимается то, которое явилось причиной смерти.

5.2.2. Осложнения основного заболевания (их обоснование). Осложнения – это те патологические процессы, которые патогенетически непосредственно связаны с основным заболеванием, хотя в ряде случаев могут иметь и другую этиологию.

5.2.3. Фоновые заболевания. Это такие заболевания, которые имеют важное значение в возникновении и патогенезе основного заболевания, обуславливая особую тяжесть его, и которые сыграли роль в возникновении и неблагоприятном течении осложнений.

5.2.4. Сопутствующие заболевания. Сопутствующими считаются те заболевания, которые как по этиологии, так и по патогенезу не связаны с основным заболеванием и не оказали на его развитие и течение особого влияния.

5.2.5. Сочетанные болезни (для патологоанатомического диагноза). Это такие заболевания, каждое из которых в отдельности не смертельно, но, развиваясь одновременно, привели больного к смерти.

5.2.6. Конкурирующие болезни(для патологоанатомического диагноза). Это два и более обнаруженных одновременно у больного заболевания, каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти.

5.3. Дифференцирование предварительного диагноза необходимо строить в 4 этапа: 1) выделение ведущих клинических признаков или синдромов имеющихся у курируемого больного, 2) определение (перечисление) заболеваний, при которых эти признаки или синдромы наблюдаются, 3) сопоставление клиники каждого из перечисленных, привлекаемых к дифференциальному диагнозу заболевания с учетом полноты ее и наличия необходимых дополнительных признаков, но отсутствующих у пациента, 4) отрицание заболеваний по отсутствию у курируемого больного признаков, необходимых для исключаемого заболевания.

6. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ИНТЕРПРЕТАЦИЕЙ ИХ РЕЗУЛЬТАТОВ

6.1. Лабораторные исследования: общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, эритроцитов, определением гемоглобина; общий анализ мочи; анализ мокроты, анализ кала общий, на глисты и скрытую кровь. В зависимости от вида заболевания: определение ретикулоцитов, тромбоцитов, показателей свертывающей и фибринолитической системы крови и пр., сахара в моче, биохимические исследования (сахар, остаточный азот, холестерин, индикан, белки, липиды крови и пр.), иммунологические показатели. Интерпретация данных и заключение, ориентированное на подтверждение или исключение предварительного диагноза.

6.2. Рентгенологические исследования: рентгеноскопия, рентгенография внутренних органов, томография, бронхография и пр. В истории болезни следует изобразить схему-клише с признаками патологии. Интерпретация и заключение, ориентированное на подтверждение или исключения предварительного диагноза.

6.3. Исследования в кабинете функциональной диагностики: ЭКГ, ФКГ, УЗИ, ЭХО КГ, спирография и прочие инструментальные методы обследования. В истории болезни необходимо изобразить результаты в графическом начертании на миллиметровой бумаге или кальке. Интерпретация и заключение.

6.4. Консультации: узких специалистов с эндоскопическим, гистологическим и другими методами обследования.

План дополнительных методов обследования каждого больного должен быть индивидуальным и рациональным, что определяется задачами совершенствования распознавания заболевания вытекающими из гипотезы в предварительном диагнозе. Интерпретация их проводится по методикам представленным в гл.XIII.

7. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Оформляется в первые три дня с момента поступления больного. Разрешается на 6 день выставлять диагноз заболеваний, требующих сложных дополнительных и специальных исследований и на 10 день – онкологических заболеваний. Содержание клинического диагноза формируется с соблюдением структуры предварительного диагноза. При этом приводятся суждения о подтверждении или отрицании предварительного диагноза на основании дополнительно найденных конкретных фактов. Мышление строится на основании обобщения заключений по интерпретациям показателей лабораторного, рентгенологического, функционального и других дополнительно проведенных исследований, с учетом заключений консультантов.

8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз (основного заболевания) проводится с наиболее часто наблюдаемыми в терапевтической практике нозологическими формами по ведущим синдромам: ''анемия'', ''гиперспленизм'', ''инфильтрат легкого'', ''диссеминированные очаговые тени в легких'' и др. В сферу дифференциального диагноза должны входить заболевания, которые имеют общие с разбираемым заболеванием выявленные при дополнительном исследовании синдромы. Изложение проводится в повествовательной форме с повторным привлечением этиологических и патогенетических данных, а также результатов лабораторных и инструментальных исследований, характерных для исключаемых заболеваний, но отсутствующих у наблюдаемого больного, что и служит основанием для отрицания их (гл. V).

Дифференциальный диагноз строится с поэтапностью суждений по примеру, что и при дифференцировке предварительного диагноза, однако без повторения ранее изложенного материала.

9. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Приводятся теории этиологии и патогенеза основного заболевания (см. гл.I). Описываются биохимические и патофизиологические основы ведущих синдромов, клиническая классификация заболевания, исходы. Этот раздел пишется на основании обобщения материала из учебника, монографий, научных журналов и лекций в сопоставлении с обнаруженными фактами этиологии и патогенеза заболевания у данного больного с индивидуализацией их и выделением особенностей клиники и течения.

14. ЛЕЧЕНИЕ (лист назначений)

На основе представлений об этиологии и патогенезе заболевания, его клинических проявлений вносятся рекомендация о режиме физической активности больного, о диете. Медикаменты указываются в виде рецептурной прописи с характеристикой фармакотерапевтического действия их, с обоснованием применения их у курируемого больного и учетом возможного побочного действия и осложнений.

15. ДНЕВНИК

Ежедневный осмотр больного с расспросом и физикальным обследованием должен проводиться по определенной структуре, способствующей более углубленному раскрытию диагноза и оптимизации лечения. При его проведении следует сравнивать настоящее состояние признаков патологического процесса с показателями их, выявляемыми ранее, оценивать степень изменений функций внутренних органов за прошедший период наблюдения. На основании сопоставлений формируется заключение об изменении в течении заболевания, эффективности лечения. Одновременно с этим решается вопрос о дополнительных исследованиях, равно как и о дополнительных лечебных мероприятиях. В дневнике необходимо кратко и четко описать динамику изменений патологических процессов в органах, придерживаясь изложения данных обследования по системам. Наибольшее внимание следует уделять описанию тех органов и систем, которые поражены или могут быть поражены при настоящем заболевании у курируемого больного.

16. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Важное значение в учебной истории болезни имеет написание этапных эпикризов. Клиническое мышление, как известно, не отделимо от способности самостоятельно наблюдать клинику заболевания и претворять увиденное в совершенствование построения диагноза и лечения. В одних случаях полученные новые факты и сведения о болезни дополняют первоначальные, тем самым подтверждают и уточняют диагноз, в других, наоборот, они отклоняют их как несостоятельные, побуждают поиск новых диагностических соображений. Написание эпикриза – это не перечисление и описание фактов, а способ осмысливания их. Этапные эпикризы пишутся через каждые 10 дней, а также в моменты значительных сдвигов в ходе болезни, при выявлении существенно новых диагностических сведений. В них излагаются более обоснованные этапные врачебные суждения и заключения. Написание их воспитывает у студентов чувство постоянного внимания к больному, творческое осмысливание новых фактов, побуждает стремление к совершенствованию диагностики и более обоснованному лечению его. Этапные эпикризы в учебных историях болезни ставят студентов перед той необходимой ситуацией, когда диагноз у больного воспринимается не как состояние, а как изменяющийся процесс. В них дается представление о течении заболевания, его изменении под влиянием лечения, высказываются суждения о диагнозе и планах дальнейшего обследования и лечения.

 

 

13. ЛИСТ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО

В виде графического изображения вносятся показатели температуры тела, пульса, дыхания (с учетом их соотношений), артериального давления, ведущих симптомов. Отражается динамика их под влиянием лечебных мероприятий (в виде условных обозначений отмечаются назначения лекарств, физических методов лечения и пр.).

14. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Строится преемственно с клиническим диагнозом, с соблюдением его структуры. В нем учитываются дополнительные сведения, выявленные в ходе наблюдения за больным с учетом изменения его состояния под влиянием лечения по листу наблюдения, а также динамики результатов лабораторного и инструментального методов исследования.

 

15. ПРОГНОЗ

Пишется в отношении жизни, выздоровления, характера дальнейшего течения болезни, трудоспособности больного. Предположения должны быть обоснованы конкретными фактами из истории болезни. Среди них следует выделить: а) наблюдения за динамикой симптомов при развитии и при регрессе заболевания, б) степень выраженности наступивших необратимых анатомических изменений, в) степень нарушения функции жизненно важных органов и систем, г) возможность дальнейшего пребывания пациента в условиях, способствующих повторному возникновению подобного острого или обострению хронического заболевания, д) адекватность и эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

Научное обоснование прогноза основывается на знании этиологии, патогененза, исходов данного патологического процесса, закономерностей его развития. Умение прогнозировать течение и исход заболевания является неотъемлемым качеством клинического мышления. Содержательный прогноз является лучшим диагнозом (см. гл.1).

16. ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Строится с соблюдением структуры диагноза, рекомендованной в методическом письме МЗ СССР (М., 1972), с написанием клинико-анатомического эпикриза. Этот диагноз более доступен для студентов VI курса, т.е. при условии завершения изучения ими большинства нозологических форм (см. выше - 5.2).

17. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭПИКРИЗ

Приводится краткое изложение начала и течения заболевания до поступления в клинику. Описываются данные непосредственного обследования и дополнительных методов исследования, послужившие обоснованием клинического диагноза. Вносится полная развернутая формулировка заключительного диагноза. Описываются проведенные лечебные мероприятия. Характеризуется состояние больного при выписке из клиники. Вносятся рекомендации больному для выполнения на постгоспитальном этапе.

1. Режим физической активности: не ограничивается, ограничивается частично или она должна быть утеряна.

2. Режим питания: регулярность приема пищи, вид пищевых продуктов.

3. Режим труда и быта: через какой срок и в каком объеме больной может проводить самообслуживание, выполнять мероприятия по формированию быта, семейных обязанностей, когда может быть начата трудовая деятельность по профилю своей профессии; вносится заключение о трудоспособности и трудоустройстве.

4. Мероприятия по предупреждению прогрессирования болезни: возможность курения табака, приема алкогольных напитков, время проведения мер по ликвидации очаговой инфекции (если она не ликвидирована в условиях стационара), время проведения лечебно-профилактических курсов, наиболее целесообразные формы профилактики с использованием лекарственных и нелекарственных методов. Отмечается необходимость временного или постоянного наблюдения врачами специализированных диспансеров, кабинетов поликлиники, участкового, цехового врача. Санаторно-курортное лечение.

Содержание заключительного эпикриза не должно быть кратким изложением истории болезни, рефератом ее. Задачи заключительного эпикриза сводятся не к повторению фактов из истории болезни, а к изложению на основании обобщения их собственных представлений и суждений, результатов мыслительной обработки куратором-студентом этих фактов, его познания больного с прогнозом и рекомендациями по профилактике заболевания и восстановлению трудоспособности. Следовательно, написание заключительного эпикриза должно быть своего рода отчетом студента о работе с больным. В нем должно быть представлено разрешение третьей задачи вузовского обучения – творческое мышление с выходом на самореализацию действий в познании больного и его лечении.

В завершении академической истории болезни студент приводит список используемой литературы.

Историю болезни проверяет ассистент и оценивает ее по пятибальной системе, с последующим обсуждением замечаний по содержанию на практическом занятии в группе (гл.VI). Для объективизации оценки вводится условие анализа выполнения ее с соблюдением положений, предусмотренных настоящей схемой по 10 наиболее важным разделам: 1) жалобы, 2) анамнез заболевания, 3) анамнез жизни, 4) физикальный статус, 5) предварительный диагноз, его обоснование, 6) интерпретация данных дополнительных исследований, 7) клинический диагноз, его обоснование и дифференцирование, 8) освещение этиологии и патогенеза, 9) лечение, 10) заключительный эпикриз. Каждый раздел оценивается в 0,5 балла. При количестве баллов 1 и 2 (оценки ''очень плохо'' и ''плохо'') история болезни возвращается студенту на доработку. При количестве баллов 3, 4 и 5 (оценки, соответственно, ''удовлетворительно'', ''хорошо'' и ''отлично'') история болезни зачитывается. Эти оценки должны учитываться при подведении итогов обучения студента по терапии на курсовом экзамене.