Органы кровообращения. Исследование сердца.

Осмотр. Наличие в области сердца сердечного горба, патологической и атипической пульсации, ее локализация, распространенность, отношение к фазам сердечной деятельности. Верхушечный толчок. Наличие пульсации в эпигастральной области, в яремной ямке.

Пальпация. Характеристика верхушечного толчка (локализация, выра­женность, распространенность). Наличие систолического и диастолического дрожания в области верхушки и на основании сердца.

Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: правая, верхняя, левая. Контуры сердца, конфигурация (нормальная, аортальная, митральная). Размеры поперечной тупости сердца в см, ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье в см.

Аускультация. Оценка аускультативных данных по точкам выслушива­ния: верхушка, 2-е межреберье справа у грудины, 2 межреберье слева у гру­дины, нижняя часть грудины. Точка Боткина-Эрба. Характеристика I и II тонов сердца, их громкость (усиленные, нормальной громкости, ослаб-ленные), высота и тембр (высокий – звонкий, нормальной высоты и ясный, низкий – глухой), наличие расщепления и раздвоения, наличие III тона сердца, щелчка открытия митрального клапана, маятникообразного ритма, тахи­кардии или брадикардии, ритма галопа, акцента II тона. Шумы: лока­лизация, отношение к фазам сердечного цикла, громкость, характер, тембр, продолжительность по отношению к длительности пауз, место максимального звучания, зоны распространения (по оценке при аускультации над всей обла­стью сердца). Характеристика выявленных шумов в зависимости от положе­ний больного: стоя, лежа на спине и на левом боку, в покое, после физиче­ской нагрузки, при спокойном дыхании, при задержке дыхания, после глубокого вдоха и выдоха. Шум трения перикарда, локализация. Наличие плевроперикардиального шума. Число сердечных сокращений в минуту, их ритмичность. Наличие аритмии, ее характер.

Исследование сосудов. Состояние вен и артерий в области шеи, наличие патологической пульсации. Осмотр и пальпация артерий: лучевых, бедренных, подколенных, тыла стоп. Характеристика эластичности и гладкости сосудистой стенки. Пальпация аорты в яремной ямке. Характеристика пульса на обеих лучевых артериях: частота в мин, ритм (правильный, неправильный), наполнение (большой, малый, нитевидный, парадоксальный, альтернирующий), напряжение (твердый, мягкий), быстрота подъема волны, синхронность и одинаковость на обеих руках. Наличие дефицита пульса (по сравнению с частотой сокращений сердца при одновременном определении). Наличие пульса артериол ногтевых фаланг. Артериальное давление на обеих руках и на бедрах. Аускультация аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий; наличие симптома ''волчка'', усиленного тона Траубе, двойного шума Дюрозье, стенотического шума над брюшной аортой, симптома Сиротинина-Куковерова. Осмотр и пальпация вен: извитость, варикозное расширение, покраснение кожи над венами. Наличие уплотнений по ходу вен, болезненности при пальпации (см. также гл.XI).

5.9. Органы пищеварения. Осмотр.Полость рта: язык (окраска, влажность, сосочковый слой, налет, трещины, язвы), зубы (их состояние), десны, мягкое и твердое небо, зев (окраска, состояние слизистой, наличие язв). Миндалины, глотка (наличие гиперемии, налетов, кровоизлияний). Живот: форма, симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника. Наличие ограниченного или диффузного выбухания в правом подреберье. Венозные коллатерали. Округлость живота на уровне пупка в см.

Пальпация. Поверхностная (ориентировочная): наличие распространенной и локальной болезненности, напряжения брюшных мышц, опухолевых образований и грыж, перитонеальных симптомов (симптом Щеткина-Блюмберга). Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка, слепая кишка, отрезок подвздошный кишки и аппендикс, отрезок восходящей толстой кишки, желудок, печень, поджелудочная железа, селезенка. Описывается: расположение, размеры, болезненность, характер поверхности, подвижность, консистенция, урчание при пальпации кишечника.

Перкуссия. Уточнение расположения границ исследуемых органов, наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

Аускультация. Шум перистальтики кишечника, трения брюшины.

Печень: край (консистенция, болезненность), поверхность (гладкая, зернистая, бугристая), симптом ''плавающей льдины'', размеры по Курлову в см. Пальпация желчного пузыря, френикус-сисмптом, симптомы Ортнера, Курвуазье.

Селезенка: выступание ее из подреберья, форма края, консистенция, болезненность, характеристика поверхности (при увеличении). Определение продольного и поперечного размера в см. (см. также гл.XII).

4.10. Органы мочевыделения. Почки: наличие припухлости, отека в поясничной области, доступность пальпации их, болезненность, консистенция, подвижность, симптом Пастернацкого. Болезненность по ходу мочеточников. Мочевой пузырь: наличие выпячивания над лобком, пальпация надлобковой области. Осмотр и пальпация мошонки, яичек (у мужчин), наружных половых органов (см. также гл.XII).

4.11. Нервная и эндокринная системы. Координация движений в конечностях. Орто-клиностатическая проба, зрачковые рефлексы. Описание дермографизма. Глазные симптомы: экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Штельвага, тремор рук, вен, языка. Размеры щитовидной железы, ее консистенция, поверхность. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп. Гигантизм, кретинизм, гипогонадизм. Симметричность лица. Органы зрения (глазные щели, косоглазие, форма и величина зрачков, конвергенция, аккомодация, нистагм). Наличие нарушений чувствительности кожи, выраженность дермографизма, наличие гипергидроза.

Физикальное обследование должно быть проведено в полном объеме с позиций познания больного как целостного существа, т.е. ''с макушки до пят''(М.Я.Мудров). Выявленный ранее по данным расспроса факт вовлечения в патологический процесс той или иной системы, равно как того или иного органа, не освобождает куратора от обязательного исследования всех систем и органов. Заключение по жалобам ориентирует на более углубленное при физикальном обследовании внимание к заинтересованной системе или органу. Анализ конкретных объективных признаков патологии, обнаруженных при физикальном обследовании должен проводиться с поиском патогенетической связи их с субъективными признаками, выявленными при расспросе. Результат такого анализа представляется в форме заключения, в котором описываются: локализация патологического процесса, его содержание, распространенность, характерные клинические признаки с оценкой состояния функции пораженной той или другой системы, или с наличием того или иного клинического синдрома.

5. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ, СТРУКТУРА И ДИФФЕРЕНЦИРОВАНИЕ