Анамнез жизни.

Анамнез болезни.

Подробно изучаются: а) начало заболевания, б) первые признаки его, в) возможные причины, г) течение и развитие заболевания. Особое внимание уделяется начальным симптомам и причинам его. Следует проанализировать связь начала заболевания и дальнейшего течения с воздействием неблагопри­ятных факторов (переохлаждение, тепловое воздействие, профессиональные вредности, отрицательные эмоции, нарушение режима питания, сна), с вред­ными привычками и пр. Описывается медицинская помощь, которая оказы­валась больному до поступления в клинику, назначаемые лекарственные препараты с указанием лечебного эффекта или другие методы лечения, дис­пансерное наблюдение. Изучаются содержание самолечения, если имело оно место, лечение с ис­пользованием средств и методов народной медицины, а также нетрадицион­ных методов (у знахарей, экстрасенсов и др.). Описывается последнее ухуд­шение состояния (или обострение заболевания), его клиника, предпринимае­мое лечение. Состояние трудоспособности. Отмечаются причины, послу­жившие показанием для госпитализации. Следует считать обязательным изу­чение имеющейся у больного медицинской документации – амбулаторной карты, выписок из историй болезни с описанием результатов лабораторных, инструментальных методов обследования и заключений консультантов. Кри­тически отнестись, с преемственностью, но не с абсолютным доверием к ра­нее поставленному у больного диагнозу. Изучается эпидемиологическая ха­рактеристика начала заболевания. Рассматривается как из­менилась трудоспособность больного с возникновением заболевания, а также его активность в быту.

В анамнезе заболевания в хронологическом порядке должны найти от­ражение начало и развитие всех ведущих жалоб.

Необходимо распознать заинтересованность больного в возможно преднамеренном освещении его заболевания, т.е. наличие симуля­ции, равно как и диссимуляции, а также возможную забывчивость его, ошибки памяти, отсутствие наблюдательности и пр. Пациенты молодого возраста склонны к диссимуляции, т.е. к неполной информации о симптомах своего заболевания, к сокрытию их, а пожилого и старческого – к агравации симптомов (гл.VIII).

При описании высказываемых больным признаков заболевания необ­ходимо подбирать слова и выражения, которые бы полно и возможно точно, но кратко отражали содержание патологии при трансформации бытовой тер­минологии в медицинскую. Задавая вопросы больному, необходимо терпе­ливо выслушивать рассказ больного как о болезни, так и о жизни. Этим пре­дупреждается превращение расспроса больного в допрос, создаются условия, располагающие больного к более полному и подробному изложению сведе­ний о своем заболевании.

Написание анамнеза заболевания – это не протокольное повествование вольного изложения произнесенных устами больного сведений, а творчески, активно переработан­ное, клинически осмысленное изложение фактов в их взаимосвязи, позво­ляющее прийти к заключению, в котором было бы представлено суждение о характере заболевания (острое, затяжное, хроническое), о его начале (острое, медленное, с наличием инкубационного периода), о течении (прогресси­рующее, непрогрессирующее, рецидивирующее и др.), о наличии осложне­ний, об эффективности проводимого лечения, о причинных факторах, спо­собствующих возникновению заболевания равно как и его обострению (ре­цидиву) и прогрессированию.

3.2.1. Изучаются где и когда родился, доношенным или недоношен­ным, материально-бытовые условия, развитие в детстве и во время учебы в школе, успеваемость, занятия физкультурой и спортом, служба в ар­мии. Описываются условия труда и быта в начале трудовой деятельности и в течение всей последующей жизни больного, состав семьи, квартирные усло­вия, психо-социальная характеристика. Необ­ходимо обратить внимание на наличие профессиональных вредностей, нару­шений режима питания, наличие смены климато-гео­графических зон проживания, в том числе пребывание в экологически неблагоприятных зонах. У женщин - начало и характер менструаций, регулярность их, время последней менструации, по­ловая жизнь, беременность, аборты, роды, их течение, климакс.

Зало­гом успеха изложения анамнеза жизни является уход от формализма. В одних случаях такие данные, как социальное происхождение, развитие в детском и отроческом возрасте, спо­собность к учебе в школе, профессиональная деятельность, начало половой жизни, время вступления в брак и другие данные не имеют существенного значения, подробное выявление их нецелесообразно, в других случаях они заслуживают особого внимания. Степень полноты описания их должна индивиду­ально варьировать, что определяется предположением о возможной роли их в возникновении и развитии конкретного заболевания.

3.2.2. Перенесенные заболевания. Перечисляются в хронологическом порядке с указанием возраста, с описанием особенностей течения, проведен­ным лечением, в том числе санаторно-курортным. Отмечаются профилакти­ческие мероприятия, обследования, их результаты. Выявляется наличие в прошлом травм, ранений, операций, их осложнений. Изучается наличие в прошлом как у больного, так и его родственников туберкулеза, сифилиса, эндокринных заболеваний, злокачественных новообразований, аллергиче­ских заболеваний, тех или иных реакций на введение вакцин и сывороток, непереносимость больным медикаментов.

3.2.3. Вредные привычки. Курение: начало (возраст), количество – 10, 20, 30 и более папирос в сутки, длительность. Употребление алкоголя: редко - 1 раз в 3-6 мес., часто – 1 раз в мес., регулярно – еженедельно, систематиче­ски – несколько раз в неделю. Другие вредные привычки (употребление наркотиков).

3.2.4. Наследственность. Изучается с изображением ввиде схемы по мужской и женской родословным (генеалогическим) ветвям больного с об­щепринятыми в генетической терминологии условными обозначениями (рис.1) или буквами алфавита (А, Б, В, Г и т.д.), в каждом поколении родные братья и сестры располагаются в порядке рождения слева направо, каждый из них обозначается арабскими цифрами (табл.2). Внизу схемы родослов­ной пишется легенда, в которой кратко, с выделением наиболее существен­ного характеризуется каждый индивидуум родословной (рис.2).

 

 

Таблица 2

Генеалогические ветви и поколения в родословной

I. Дед	Бабка	Дед	Бабка
II. Отец, его братья и сестры	Мать, ее братья и сестры
III. Больной, его братья и сестры
IV. Дети больного
V. Внуки больного

 

 

Определяется значение наследования патологических признаков в воз­никновении данного заболевания и характер наследования их: аутосомно-доминантный, вертикальный тип наследования или аутосомно-рецессивный, горизонтальный тип наследования.

Признаки аутосомно-доминантного типа наследования патологических признаков: 1) каждый пораженный индивид имеет пораженного родителя, 2) среди детей пораженного родителя, нормальные и пораженные распределяются в среднем в равной пропор­ции, 3) нормальные дети пораженного индивида дают только нормальное по­томство, 4) женщины и мужчины поражаются в равной пропорции, каждый из них одинаково передает патологические признаки как сыну, так и дочери (рис.2). Доминантные признаки чаще проявляются у взрослых.

Признаки аутосомно-рецессивного типа наследования патологических признаков: 1) родители – носители рецессивного типа клинически нор­мальны, 2) поражаются лишь братья и сестры, вертикальной передачи нет, 3) мужчины и женщины поражаются в равной пропорции, 4) чаще наблюдается при родственных браках. Рецессивные признаки проявляются преимущест­венно в детском возрасте, относительно редко, примерно у одного из четы­рех, среди детей в семьях с патологической наследственностью.

Как тот, так и другой тип наследования могут быть сцеплены с полом (Х-хромосомой), когда патологические признаки передаются по материнской и (или) отцовской линии.

Для более полных сведений о заболевании следует, при необходимо­сти, расспрашивать не только самого больного, но и его близких, а также всех, кто был связан с больным и обстоятельствами его заболевания до того, как тот обратился к врачу.

Сведения из анамнеза жизни подлежат мыслительной обработке их, зависимой от суждений по жалобам и анамнезу заболевания. Основная на­правленность анализа их – поиск конкретных факторов внешней и внутрен­ней среды, явившихся предрасполагающими и способствующими возникно­вению и развитию настоящего заболевания, что и определяет содержание за­ключения по этому разделу истории болезни.

4. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС) БОЛЬНОГО

4.1. Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяже­сти, тяжелое. Положение в постели: активное, вынужденное, пассивное. Соз­нание: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома. Выражение лица: тоскливое, возбужденное, безразличное, озабоченное, маскообразное, страдальческое, ассиметричное, сглаженность носогубных складок, лицо Гиппократа и др. Поведение больного: заторможенное, адекватное, возбужденное, бред. Эмоции: сдержаны, подавлены, угнетены, наличие нозофобии ''ухода в болезнь'', или повышенной активности, состояние эйфории. Состояние слуха и голоса больного. Адекватность ответа на вопросы, сосредоточенность внимания, рассеянность, забывчивость. Общительность, замкнутость больного, наличие аутизма, негативизма. Телосложение: правильное, патологическое. Консти­туция: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая. Рост (в см), масса тела (в кг).

4.2. Кожные покровы и слизистые оболочки. Окраска: бледная, си­нюшная, красная, желтушная, розовая, землистая, наличие участков пигмен­тации и депигментации. Высыпания: крапивница (герпес), другие элементы, расчесы, геморрагии. Рубцы, сосудистые звездочки, ксантелазмы. Влажность кожи, эластичность, наличие дряблости и морщин. Ногти: деформация, ломкость их, поперечная или продольная ис­черченность, форма в виде ''часовых стекол''. Волосяной покров: тип оволо­сенения, наличие седины, облысения.

4.3. Подкожная жировая клетчатка. Степень развития по состоянию толщины складки ниже угла лопатки (слабая, умеренная, чрезмерная). Места наибольшего отложения жира. Наличие отеков, их локализация, плотность, распространенность. Подкожная эмфизема, ее локализация.

4.4. Периферические лимфатические узлы. Величина, болезнен­ность, форма, консистенция, подвижность, спаянность с кожей и между со­бой (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышеч­ные, паховые).

4.5. Мышцы.Степень развития, мышечный тонус, сила, атрофия, бо­лезненность при пальпации, наличие уплотнений, гипертонуса, гиперкинеза.

4.6. Костно-суставной аппарат. Деформация костей, болезненность при ощупывании и поколачивании. Наличие утолщений и неровностей над­костницы, искривлений позвоночника. Деформации пальцев конечностей в виде ''барабанных палочек''. Конфигурация суставов, наличие припухлости, покраснения кожи, геморрагий над ними, болезненность их, хруст при дви­жениях. Объем активных и пассивных движений, контрактуры, анкилозы.

4.7. Органы дыхания. Число дыханий в минуту, ритм, тип: грудной, брюшной, смешанный, патологический, Куссмауля, Чейна-Стокса, Биота. При наличии одышки – тип ее : инспираторная, экспираторная, смешанная. Наличие нарушения носового дыхания, изменение формы носа. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа. Деформация гортани. Отклонение хода ее от срединной линии. Голос (охриплость, афония). Форма грудной клетки: нормальная, с увеличением передне-заднего размера, бочкообразная, рахитиче­ская, воронкообразная, паралитическая, наличие деформаций, ''куриная грудь''. Грудной отдел позвоночника: нормального состояния, выраженный лордоз, сколиоз, кифоз, горб, отсутствие физиологического кифоза, струно­образно выпрямленный. Межреберные промежутки, прилегание лопаток к грудной клетке, по­ложение ключиц, симметричность. Подвижность грудной клетки при глубо­ком вдохе. Пальпация: состояние тонуса мышц (пониженный, повышенный, наличие атрофии), резистентность, состояние ребер, грудины, голосовое дрожание. Перкуссия: сравнительная, топографическая, верхние и нижние границы легких, подвижность нижнего края легких ( по анатомо-топографи­ческим линиям). Ширина полей Кренига. Характер перкуторного звука (яс­ный легочный, тимпанический, притупленный, шум ''треснувшего горшка'', коробочный, тупой, мозаичный). Аускультация, характер основных дыха­тельных шумов: везикулярное (ослабленное везикулярное, везикулярное с удлиненным выдохом, жесткое), бронхиальное (бронхо-везикулярное, амфо­рическое), саккадированное. Наличие хрипов: высокочастотных, низкочас­тотных (мелко-, средне-, крупнопузырчатых). Наличие крепитаций, шума трения плевры, плевро-перикардиального шума. Состояние бронхофонии (усиленная, ослабленная, отсутствует). Следует описать локализацию всех побочных дыхательных шумов (см. также гл.Х).